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1、兒科病歷入院病歷姓名李俊性別男年齡9月籍貫上海市民族漢親屬姓名住址上入院日期1991—12—69：00病史記錄日期1991—12—69：40病史陳述者兒母主訴咳嗽3天，加重伴發(fā)熱、氣急3天?，F(xiàn)病史患兒于12月1日起，在著涼后流清涕，鼻阻，繼而咳嗽，為陣發(fā)性干咳，無痰。2天后咳嗽加重，有疾，不易咯出。12月4日起發(fā)熱，38．5～39．5℃（肛溫），同時(shí)伴輕度氣促，哭鬧時(shí)口周發(fā)紺。病初自服小兒止咳糖漿12月3日因癥狀加重到地段醫(yī)院就診，口服紅霉素2天，但咳嗽仍未減輕。12月5日來院門診，予青霉素肌注治療。今晨因高熱39．8℃，咳嗽氣急加重急診入院。病后精神食欲漸差，發(fā)熱后尿黃量少，大便天
2、天1次，干。無氣喘聲嘶、也無盜江咯血、尿頻、雙耳溢膿等癥狀。無嘔吐，腹瀉和抽搐。個(gè)人史胎兒及圍產(chǎn)期情況第一胎第一產(chǎn)，足月順產(chǎn)。于1991年3月3日生于上海市金星婦幼保健院，娩出時(shí)體重3．1kg，apgdr評(píng)分10分，無畸形及出血。母妊娠期體健，無感染發(fā)熱史，無藥物過敏及外傷等病史。喂養(yǎng)史母乳少，以牛乳、奶粉為主。偶有溢奶、無嘔吐，2個(gè)月后加米湯，5個(gè)月后加蒸蛋，6個(gè)月時(shí)加喂菜粥及餅干、蘋果泥。間斷服過鈣粉，未加服魚肝油。發(fā)育史3個(gè)月會(huì)抬頭，4個(gè)月會(huì)笑認(rèn)媽，7個(gè)月能扶坐、出牙，現(xiàn)能叫爸爸媽媽，能扶站，尚不能邁步。生活習(xí)慣每晚睡眠10～12小時(shí)，白天睡2～3小時(shí)，易驚醒，大便天天1次，成
3、形，色黃。過去史一般健康狀況平時(shí)易出汗，6個(gè)月后患感冒、支氣管炎各1次，無氣喘病史。傳染病史無麻診、水痘等傳染病史。過敏史無藥物及食物等過敏史。外傷手術(shù)史無外傷手術(shù)史。預(yù)防接種史生后1周接種卡介苗，6個(gè)月時(shí)服小兒麻痹糖丸，7個(gè)月注射百自破三次聯(lián)疫苗。家族史父母年齡及健康狀況父29歲，母28歲，均為工人，非近親結(jié)婚，身體健康。家庭成員情況祖母60歲患冠心病，家庭成員中無支氣管氣喘、結(jié)核患者，無遺傳病史。家庭環(huán)境經(jīng)濟(jì)情況和住房條件一般，患兒由祖母照管。體格檢查一般測(cè)量體溫38．9℃（R），脈搏140／min，呼吸38／min，血壓9．4/7．4kpa（70／55mmHg），體重8．0kg
4、，身長(zhǎng)74cm。，坐高42．5cm，頭圍45cm。胸圍44crn。一般狀況發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，自動(dòng)平臥位，神志清晰，精神差。皮膚皮膚彈性正常，無黃染，無皮疹出血點(diǎn)，無水腫，腹壁皮下脂肪厚1．5cm。淋巴結(jié)全身表淺淋巴結(jié)不腫大。頭部頭顱頭顱輕度方形，骨縫閉合，前囟約2．0×2．0cm，平，毛發(fā)稀疏、細(xì)黃、欠光澤，枕部環(huán)形脫發(fā)，無皮脂溢出，無疤痕。眼部雙眼窩不下陷，哭有淚。球結(jié)膜不充血，無出血，瞼結(jié)膜不蒼白。鞏膜無黃染，眼球活動(dòng)正常，無斜視，無震顫。耳部?jī)蓚?cè)耳郭無畸形，外耳道無溢液耳屏無壓痛，耳郭無牽拉痛，乳突區(qū)無紅腫及壓痛。鼻部形狀正常，輕度鼻翼扇動(dòng)，鼻前庭無糜爛、無膿性分泌物外溢?？?/p>
5、腔四面輕度發(fā)紺，口唇無瘡疹，無口角較裂，乳齒，齒齦無紅腫，口粘膜無瘡疹，無出血及潰瘍，無假膜附著，兩側(cè)腮腺管開口處無紅腫，舌苔白薄。咽充血、懸壅垂居中，咽反射正常，扁桃體不腫大，無聲嘶。頸部頸軟，兩側(cè)對(duì)稱，無腫塊，氣管居中，甲狀腺不腫大，無異常搏動(dòng)，頸靜脈無明顯怒張。胸部胸廓呈圓桶形，無雞胸及漏斗胸，有輕度郝氏溝及肋緣外翻，胸壁無腫塊。肺臟視診：呼吸深快，腹式呼吸為主，右側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)較左側(cè)稍淺。觸診：哭時(shí)語顫兩側(cè)略增強(qiáng)。叩診：兩肺上部均呈清音，兩肺下部反響較上部低，肺下界在右肩腫下角第9肋間，呼吸移動(dòng)度約0．5cm。聽診：雙肺中下部可聞中等量中細(xì)濕羅音，以右肺為著。心臟視診：心前區(qū)不隆
6、起，無異常搏動(dòng)，心尖搏動(dòng)在左第4肋間鎖骨中線外1cm處。觸診：心尖搏動(dòng)位置同視診，搏動(dòng)范圍約1．5cm，無抬舉感，無震顫。叩診：心上界在第2肋間胸骨左緣外2cm，心左界在第四肋間鎖骨中線外1cm，心右濁音界在第四肋間胸骨右緣外約0．5cm處。聽診：心率140／min，心音略低，節(jié)律齊，各瓣音區(qū)未聞及雜音。P2＞A2。腹部視診：腹平，對(duì)稱，未見胃腸蠕動(dòng)波，無臍問。觸診：腹部柔軟，無壓病，無肌緊張，未觸及腫塊。肝下緣距右鎖骨中線助緣2．5cm，脾下緣距左鎖骨中線助緣1cm。質(zhì)均軟，邊緣略鈍，無觸痛，膀胱未及。叩診：無移動(dòng)性濁音，無波動(dòng)感，無過度反響。肝濁音上界在右鎖骨中線第4肋間，肝脾區(qū)
7、無叩擊痛。聽診：腸鳴音不亢進(jìn)，胃區(qū)無振水聲，腹部無血管雜音。外陰及肛門外生殖器外觀正常，兩側(cè)睪丸均已降至陰囊，陰囊無水腫，包皮能上翻，肛門周圍無糜爛，無直腸脫垂，無肛裂。脊柱及四肢脊柱呈正常生理彎曲，活動(dòng)正常。肋脊角無壓痛及叩擊痛。四肢無畸形，關(guān)節(jié)局部無紅腫，自動(dòng)與被動(dòng)活動(dòng)不受限制，肌張力本減低，肢端不發(fā)紺，無杵狀指趾。股動(dòng)脈及肱動(dòng)脈無槍擊音。神經(jīng)系統(tǒng)感覺反應(yīng)正常存在，腹壁反射，兩側(cè)膝腱反射、提睪反射存在，巴彬斯奇征及克尼格征均陰性。檢驗(yàn)及其他檢查血常規(guī)：
