大病歷 入院病歷范

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1、入院病歷科室：外病區(qū)：一姓名：性別：女年齡：23住址：籍貫：職業(yè)：學(xué)生婚姻：未記錄時間：2008年6月24日19:50病史陳述者：患者本人可靠程度：可靠主訴：右膝右足疼痛30分鐘現(xiàn)病史：患者因“右足右膝疼痛30分鐘”入院。入院前三十分鐘因車禍致右膝右足擦挫傷伴疼痛，右足背三處擦傷，右膝約一3cm挫傷。無原發(fā)性昏迷，無逆行遺忘，無惡心嘔吐。既往史：青霉素過敏。否認(rèn)傳染病史，否認(rèn)外傷手術(shù)輸血史。無疫區(qū)居住史及疫水接觸史。系統(tǒng)回顧呼吸系統(tǒng)：無慢性咳嗽、咳痰、咯血史。否認(rèn)肺結(jié)核病人接觸史。循環(huán)系統(tǒng)：否認(rèn)胸痛、胸悶史，無高血壓史。泌尿生殖系統(tǒng)：無尿頻、尿急、尿痛史

2、，無血尿、蛋白尿。消化系統(tǒng)：無惡心嘔吐，無反酸噯氣，無慢性腹瀉腹痛史。內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝：無煩渴、多飲、多食、多尿史。造血系統(tǒng)：無皮膚紫癜或皮下出血史。無鼻出血史。神經(jīng)精神系統(tǒng)：無頭暈、頭痛。無意識障礙或癲癇發(fā)作史。運(yùn)動系統(tǒng)：無關(guān)節(jié)疼痛及運(yùn)動障礙史。個人史：休息生活規(guī)律，無不良嗜好。月經(jīng)史：147/2808.6.1家族史：無遺傳病史。體格檢查T:36.5℃P:80次/分R:16次/分BP:96/70mmhg一般情況：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，語言清晰，查體合作。皮膚粘膜：皮膚粘膜無黃染，無皮疹及出血點(diǎn)。淋巴結(jié)：枕部、頸部、頦下、頜下、鎖骨、腋窩、腹股溝

3、處淋巴結(jié)未捫及腫大。頭顱及五官頭顱：頭顱無畸形，頭發(fā)濃密，分布均勻。眼部：無倒睫，無脫眉，活動自如，鞏膜無黃染，角膜透明，瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。耳部：聽力正常，外耳道無膿液流出，耳廓、乳突無壓痛。鼻部：鼻道通暢，鼻中隔無偏曲，鼻翼無煽動，無流涕流血，鼻竇區(qū)無壓痛?？谇徊浚嚎诖綗o發(fā)紺，無齲齒、缺齒，牙齦無紅腫。舌紅苔薄黃。扁桃體無腫大，咽部無充血。頸部：頸軟，對稱，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺無腫大。胸部：胸廓對稱無畸形。胸式呼吸為主。乳房對稱無壓痛。肺臟視診：呼吸運(yùn)動兩側(cè)相等。觸診：呼吸動度一致，觸覺語顫無增強(qiáng)，無胸膜摩擦感。叩診：呈清音。聽診：

4、無干濕羅音，無病理呼吸音。心臟視診：心尖搏動位于右鎖骨中線第五肋間隙。觸診：心尖搏動同上。未及心包摩擦感。叩診：心濁音界如下：左(cm)肋間隙右(cm)2.5Ⅱ33Ⅲ4.54Ⅳ64.5Ⅴ9左鎖骨中線距前正中線8.0cm.聽診：心率：75次/分，律齊。未聞及心包摩擦音。周圍血管征：無毛細(xì)血管搏動征、槍擊音及水沖脈。腹部視診：平坦，無腹壁靜脈曲張，未見腸型或蠕動波。觸診：腹軟平坦，無壓痛，全腹未捫及包塊。肝脾肋下未觸及。墨菲氏征陰性。叩診：鼓音。移動性濁音陰性。聽診：腸鳴音正常。無震水音及血管雜音。外生殖器及肛門：未查。脊柱及四肢：脊柱無畸形。右膝一約2cm

5、挫傷，右足背三處擦傷，無活動性出血，伴疼痛。神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射存在，病理反射未引出。輔助檢查及摘要略。診療計劃：抗炎對癥治療。初步診斷：右膝及右足背擦挫傷。