外科病人的營(yíng)養(yǎng)支持

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1、第七章外科病人的營(yíng)養(yǎng)支持第一節(jié)概論營(yíng)養(yǎng)支持療法是指在飲食攝入不足或不能攝入的情況下，通過(guò)腸內(nèi)或腸外途徑補(bǔ)充或提供維持人體必需的營(yíng)養(yǎng)素。外科病人常因疾病、創(chuàng)傷或大手術(shù)，機(jī)體處于嚴(yán)重分解代謝，影響了一個(gè)或多個(gè)器官功能，并使神經(jīng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)紊亂，以致發(fā)生營(yíng)養(yǎng)障礙。而營(yíng)養(yǎng)障礙反過(guò)來(lái)又加重了原發(fā)疾病，使病死率升高。不少外科危重病人最終的死罪不是疾病本身，而是營(yíng)養(yǎng)衰竭。因此，應(yīng)根據(jù)外科病人不同病情存在的不同營(yíng)養(yǎng)狀況，進(jìn)行必要的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充。其目的：①可以明顯改善手術(shù)前病人的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，提高手術(shù)耐受力和效果；②減少病人術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生；

2、③提高外科危重病人的救治成功率?！緳C(jī)體正常代謝的營(yíng)養(yǎng)需求】（一）能量需求能量是營(yíng)養(yǎng)需求的基礎(chǔ)。正常成人一般每日約需能量7535kj(1800kcal)，主要由食物中三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)提供。其中，糖類是機(jī)體重要能量來(lái)源，占所需能量的50%～60%。脂肪是體內(nèi)主要的能源貯備，貯存的脂肪在需要時(shí)可被迅速動(dòng)員進(jìn)行氧化，提供較多的能量。蛋白質(zhì)是人體結(jié)構(gòu)的主要成分，一般情況下不作為能源利用。1、糖類最重要的來(lái)源是每日膳食中的淀粉，它在消化道中被徹底水解為葡萄糖后吸收入血再進(jìn)行氧化，成為外源性供能方式，每1克葡萄糖完全氧化分解可供能17

3、kj(4.1kcal)。進(jìn)入體內(nèi)的葡萄糖，除了氧化供能以外，還可在細(xì)胞內(nèi)綜合成糖原貯存起來(lái)。人體許多組織細(xì)胞都能合成糖原，但以肝臟和肌肉的貯存量較多，分別稱為肝糖原和肌糖原。腦組織主要依靠糖氧化提供能量，但其自身的糖原貯備很多，為維持腦組織旺盛的代謝需要，必須不斷從血液中攝取葡萄糖。在空腹?fàn)顟B(tài)下，外源性供能已停止，此時(shí)只得依靠肝糖原分解成葡萄糖輸送入血，形成內(nèi)源性供能，以保證機(jī)體特別是腦、紅細(xì)胞等依賴血糖的組織代謝的需要。肌糖原由于缺乏葡萄糖-6-磷酸梅，不能分解為葡萄糖釋放入血，僅能為肌肉組織本身的氧化供能。依靠肝

4、糖原分解來(lái)維持正常血糖濃度，最多不超過(guò)24h。禁食1d后便依賴糖異生作用來(lái)補(bǔ)充血糖來(lái)源。糖異生的原料主要是乳酸、丙酮酸、甘油和某些氨基酸。肝臟是糖異生的主要器官，約占總量的90%。血液中葡萄糖的濃度必須維持恒定，空腹時(shí)正常血糖的濃度為3.9～6.2mmol/L。這種恒定是在神經(jīng)系統(tǒng)和激素的調(diào)節(jié)下完成。交感神經(jīng)的興奮可使肝糖原分解，血糖升高。胰島素能降低血糖，而腎上腺素、胰高血糖素、糖皮質(zhì)激素、生長(zhǎng)激素和甲狀腺激素皆可通過(guò)不同機(jī)制升高血糖。2、脂肪食物中的脂肪經(jīng)消化道脂肪酶的作用，分解成甘油和脂肪酸。脂肪的主要生理功能

5、是氧化供給能量，1g脂肪完全氧化所釋放的能量為39kj(9.3kcal)。正常人饑餓時(shí)，以脂肪作為主要供能物質(zhì)。禁食1～3d后由脂肪供給的能量可達(dá)身體所需能量的85%左右。脂肪是經(jīng)肝臟、許多激素和一系列酶的作用完成其代謝。如腎上腺素、生長(zhǎng)激素、胰高血糖素及糖皮質(zhì)激素都能激活脂肪酶，促進(jìn)貯脂水解，提供能源。（二）蛋白質(zhì)的需求蛋白質(zhì)生理功能主要包括：①構(gòu)成組織細(xì)胞的主要成分，兒童處于生長(zhǎng)發(fā)育階段，必須攝入含蛋白質(zhì)比較豐富的膳食，才能維持其生長(zhǎng)和發(fā)育；成人也必須攝入足夠的蛋白質(zhì)，才能維持其組織更新；組織創(chuàng)傷時(shí)，更需要蛋白質(zhì)

6、作為修復(fù)的原料；②產(chǎn)生一些生理活性物質(zhì)，如酶、多肽類激素、神經(jīng)遞質(zhì)以及能防御微生物侵襲的免疫球蛋白等；③氧化供能，每1g蛋白質(zhì)在體內(nèi)完全氧化可產(chǎn)生17kj（4.1kcal）的能量。但這種生理功能在正常情況下由糖和脂肪所承擔(dān)。蛋白質(zhì)元素組成的特點(diǎn)是含氮量相當(dāng)接近，約為16%，即1g氮相當(dāng)于6.25g蛋白質(zhì)。一般食物中的含氮量基本上反映其中蛋白質(zhì)的含量，因此測(cè)定食物中的含氮量就可以計(jì)算出攝入蛋白質(zhì)的量。人體每天也有一定量的組織蛋白分解，生成的含氮物質(zhì)主要由尿及糞排出。測(cè)出尿及糞中排出的氮量可以計(jì)算出組織蛋白質(zhì)分解的數(shù)量。

7、所以，對(duì)人體每日排出的氮量與攝入氮量進(jìn)行測(cè)定計(jì)算，能了解人體蛋白質(zhì)代謝狀況。1、氮的總平衡攝入和排出的氮量基本相等，表明組織蛋白質(zhì)合成和分解處于平衡狀態(tài)，是正常成人蛋白質(zhì)代謝狀態(tài)。為了維持氮總平衡，成人每日食物中需要含蛋白質(zhì)40～60g。2、氮的正平衡攝入氮量大于排出氮量。提示攝入的蛋白質(zhì)除了補(bǔ)充消耗外，還有一部分構(gòu)成了新的組織成分而保留在體內(nèi)。兒童、孕婦和疾病恢復(fù)期病人屬于此種情況。3、氮的負(fù)平衡攝入氮量小于排出氮量。表明體內(nèi)蛋白質(zhì)分解量大于合成量。見(jiàn)于饑餓、慢性消耗性疾病、廣泛組織損傷等危重病人。非蛋白質(zhì)熱卡與氮

8、的比值維持在628～837kj（150～200kcal）；1g氮時(shí)，有利于合成蛋白質(zhì)，而不被作為能量消耗，因此稱為最佳熱氮比值。氮基酸是組成蛋白質(zhì)的基本單位。體內(nèi)利用20種氨基酸可以合成多種蛋白質(zhì)，其中有8種氨基酸在體內(nèi)不能合成，必須由外界供應(yīng)，稱為必需氨基酸。它們是亮氨酸、異亮氨酸、纈氨酸、賴氨酸、蘇氨酸、蛋氨酸、苯丙氨酸和色氨酸，每日需要量