外科病人的營養(yǎng)支持

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1、外科病人的營養(yǎng)支持治療安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院普外科余宏鑄二十世紀(jì)醫(yī)學(xué)的重要成就營養(yǎng)支持抗生素輸血技術(shù)重癥監(jiān)護(hù)與支持麻醉技術(shù)免疫調(diào)控體外循環(huán)fromSabistonTextbookofSurgery營養(yǎng)支持治療的發(fā)展史1952年，RobertAubaniac：鎖骨下靜脈穿刺1959年，F(xiàn)rancisMoore：熱量與氮的最佳比（150cal:1g）1967~1969年，StanleyDudrick,DouglasWilmore,HarryVars,JonathanRoads：動(dòng)物實(shí)驗(yàn)到臨床應(yīng)用（靜脈內(nèi)高營養(yǎng)？）---但未包括十分重

2、要的靜脈脂肪乳劑1972年，ArvidWretlind：包括靜脈脂肪乳劑的腸外營養(yǎng)1970-1974年，Scribner,Solasol提出了“人工胃腸”(Artificialgut)概念1957-1984年，HenryRandall等：腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的發(fā)展1980年后，探討營養(yǎng)的效果及機(jī)制，如DouglasWilmore提出TPN時(shí)谷氨酰胺、重組生長激素的作用營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持治療導(dǎo)致病人住院期間營養(yǎng)狀況惡化的因素飲食因素：醫(yī)院飲食不合口味、不適應(yīng)開飯時(shí)間環(huán)境因素：患者不適應(yīng)醫(yī)院和病房的環(huán)境精神因素：焦慮和恐懼疾病因素：消耗和丟失增

3、加治療因素：禁食、飲食控制藥物影響食欲和胃腸功能認(rèn)識(shí)不足：對(duì)營養(yǎng)的專業(yè)知識(shí)不足或不夠重視不合理應(yīng)用營養(yǎng)支持營養(yǎng)不良（不足）的定義營養(yǎng)素?cái)z入量不能滿足代謝需要所導(dǎo)致的一組征候群。表現(xiàn)為人體組分改變、生化指標(biāo)異常、器官功能減退，甚至影響患者的預(yù)后。Chest1997;111:769-778臨床?？芅RS2002適用率（%）營養(yǎng)不良(BMI)（%）營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)（%）營養(yǎng)支持≥3天（%）普外99.712.429.239.6胸外98.615.142.029.9呼吸95.020.537.912.9消化95.827.246.832.7腎內(nèi)95.13

4、0.043.05.8神經(jīng)86.711.337.811.3總計(jì)/平均95.718.738.624.0國內(nèi)住院患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生率中國臨床營養(yǎng)雜志2006,14:263營養(yǎng)不良因素對(duì)住院時(shí)間的影響營養(yǎng)不良危險(xiǎn)因素?cái)?shù)量平均住院時(shí)間（天）NutritionReview1996,54:111-121營養(yǎng)干預(yù)——縮短住院時(shí)間疾病/診斷縮短的住院天數(shù)天數(shù)降低比率（%）節(jié)約醫(yī)療費(fèi)/人/年腹部創(chuàng)傷3113356美圓膀胱切除729__老年骨折730__結(jié)直腸手術(shù)829__腸瘺747__燒傷7246400美圓難治腹瀉2637__ICU新生兒7.514_

5、_普通兒科213__骨髓移植381436美圓NutritionReview1996,54:111-121早期營養(yǎng)支持與住院天數(shù)的關(guān)系NutritionReview1996,54:111-121術(shù)后營養(yǎng)支持開始時(shí)間平均住院時(shí)間（天）2.1天P<0.05術(shù)前營養(yǎng)不良的判定指標(biāo)、指標(biāo)1個(gè)月內(nèi)體重下降>5%3個(gè)月內(nèi)下降>10%6個(gè)月內(nèi)下降>15%營養(yǎng)支持治療的適應(yīng)證術(shù)前營養(yǎng)支持需要進(jìn)行復(fù)雜手術(shù)并且存在一定消耗反復(fù)膽道感染再次手術(shù)存在營養(yǎng)不良術(shù)前腸道準(zhǔn)備術(shù)后營養(yǎng)支持術(shù)前存在營養(yǎng)不良術(shù)后短期內(nèi)不能正常經(jīng)口進(jìn)食術(shù)后發(fā)生吻合口漏、胃腸功能障礙術(shù)后

6、嚴(yán)重感染營養(yǎng)支持治療目的主要目的:改善病人的臨床預(yù)后避免因饑餓所造成的損傷糾正因疾病或治療所造成的營養(yǎng)、代謝障礙維持機(jī)體組織儲(chǔ)存及體重盡量減少蛋白質(zhì)的分解、促進(jìn)蛋白質(zhì)的合成加速機(jī)體康復(fù)，縮短住院時(shí)間，提高生活質(zhì)量營養(yǎng)支持治療處方總能量需求20-35kcal/kg/d蛋白質(zhì)需求1-1.5g/kg/d（熱氮比）100-150:1糖脂比2:1-1:1營養(yǎng)支持途徑EN、PN或EN+PN監(jiān)測(cè)并發(fā)癥、評(píng)估營養(yǎng)狀況調(diào)整營養(yǎng)處方人體總能量需求正常人體計(jì)算基礎(chǔ)能量消耗（BEE）的經(jīng)典公式:Harris-Benedict公式男：BEE（kcal/d）

7、=66.4730+13.7513W+5.0033H-6.7750A女：BEE（kcal/d）=655.0955+9.5634W+1.8496H-4.6756A（W：體重，Kg；H：身高，cm；A：年齡，歲）病人應(yīng)用間接能量測(cè)定儀測(cè)定簡易計(jì)算：20-35kcal/kg/d總能量分配蛋白質(zhì)能量：12%-15%非蛋白質(zhì)能量：碳水化合物：50%-60%脂肪：25%-30%應(yīng)激對(duì)代謝的影響靜息能量消耗增加(Restingenergyexpenditure，REE)手術(shù)后：5-10%多發(fā)傷：25%菌血癥：7%全身感染：30-50%三度燒傷：5

8、0-70%分解代謝增加肌肉蛋白分解葡萄糖異生肝臟尿素合成脂肪分解危重病人營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見（草案）2006年5月重癥病人急性應(yīng)激期營養(yǎng)支持應(yīng)掌握“允許性低熱卡”原則（20-25kcal/kg?day）在應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后，能量供給量需要適當(dāng)?shù)脑黾樱?/p>