百草枯中毒臨床治療進(jìn)展

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1、百草枯中毒臨床治療進(jìn)展【關(guān)鍵詞】?百草枯；中毒；治療百草枯(俗名克無(wú)蹤、對(duì)草快paraquat，PQ)為有機(jī)雜環(huán)類接觸性除草劑，易溶于水，國(guó)內(nèi)商品為20%的淺綠色液體。因其良好的除草效果而被廣泛應(yīng)用，毒性極強(qiáng)。世界各國(guó)報(bào)道的PQ中毒死亡率在25%～76%之間，個(gè)別報(bào)道死亡率高達(dá)80%以上。百草枯對(duì)皮膚、肝臟、肺臟、腎臟等全身多個(gè)器官均有不同程度的損傷，由于肺部細(xì)胞對(duì)其有主動(dòng)攝取和蓄積作用，使得肺受損最為嚴(yán)重，常導(dǎo)致肺間質(zhì)水腫及肺纖維化。研究顯示，肺部病變出現(xiàn)越早、范圍越大、預(yù)后越差，清除氧自由基及抑制免疫反應(yīng)可以改

2、善患者預(yù)后[1]。本文將對(duì)百草枯中毒及其臨床治療做一綜述?！　?毒物動(dòng)力學(xué)及中毒機(jī)制　　百草枯屬于高毒類，可經(jīng)胃腸道、皮膚和呼吸道吸收，因其無(wú)揮發(fā)性，一般不易吸入中毒。皮膚若長(zhǎng)時(shí)間接觸百草枯或短時(shí)間接觸高濃度百草枯，特別是破損皮膚被污染可致全身中毒。口服中毒是中毒的主要途徑，人口服致死量30～50mg/kg，吸收率為5%～15%，30min～4h內(nèi)達(dá)血漿濃度峰值。在體內(nèi)分布廣泛，分布容積1.2～1.6L，其中肺分布最多，肺內(nèi)濃度比血漿濃度高10～90倍。5～7h達(dá)到肺內(nèi)血漿濃度峰值，存留時(shí)間也較久，故肺損害最為常見(jiàn)

3、，且對(duì)肺臟的損害不可逆。百草枯與血漿蛋白結(jié)合很少，且不被代謝，以原型經(jīng)腎臟排出體外。百草枯吸收后，經(jīng)復(fù)雜的生化過(guò)程可產(chǎn)生大量的氧自由基而引起組織器官的細(xì)胞脫脂質(zhì)氧化，這是多器官損傷的基礎(chǔ)；百草枯誘導(dǎo)的線粒體損害可能是百草枯中毒的另一主要方面；某些基因在轉(zhuǎn)錄水平的激活和肺內(nèi)巨噬細(xì)胞的脂代謝異常，可能是百草枯誘發(fā)肺內(nèi)損傷的重要起始機(jī)制；有人認(rèn)為，膠原酶和金屬蛋白酶的組織抑制物(tissueinhibitorsofmetalloproteinases,TIMPs)之間的不平衡，過(guò)度的凝膠分解活性(gelatinolyti

4、cactivity)和肺泡上皮凋亡(epithelialapoptosis)共同參與了肺纖維化的產(chǎn)生?！　〗佑|毒物量常與病情平行，吸入體內(nèi)PQ20～40mg/kg，肺纖維化可致死，但可拖延2～3周。當(dāng)吸入體內(nèi)達(dá)40mg/kg以上時(shí)，胃腸、腎、肝、肺損傷嚴(yán)重，病情發(fā)展迅速，多在1～7d內(nèi)死亡。最明顯肺表現(xiàn)有“百草枯肺”之稱。輕者胸痛、咳嗽、氣急；重者呼吸窘迫、發(fā)紺，直至呼吸衰竭而死亡。肺纖維化多在中毒后5～9d發(fā)生，2～3周達(dá)高峰。也有慢性及輕度中毒者，早期呼吸道癥狀不典型，但1～2周內(nèi)出現(xiàn)肺部癥狀，最終因肺纖維化、

5、呼吸衰竭而死亡。也可在中毒3周后死于肺功能不全[2]?！　?治療　　2.1一般治療：口服中毒采用1%皂土溶液或2%碳酸氫鈉溶液洗胃后均應(yīng)用活性炭混懸液或漂白土等吸附劑，繼用30g硫酸鈉或20%甘露醇250ml導(dǎo)瀉，要求每隔2～4h反復(fù)進(jìn)行吸附與導(dǎo)瀉，持續(xù)進(jìn)行2～3d,直到尿中百草枯定性試驗(yàn)陰性為止。由于百草枯具有腐蝕性，在洗胃時(shí)應(yīng)小心，不要損傷咽部及食管。另外，高濃度給氧治療，會(huì)增加PQ引起的肺損傷，而低于大氣含氧量情況下，可降低肺組織損害，故盡量避免氧療。呼吸困難、發(fā)紺時(shí)只能用<21%氧濃度，只有當(dāng)氧分壓低于40

6、mmHg(1mmHg=0.133kPa)或急性呼吸窘迫(ARDS)時(shí)，才使用高于21%濃度的氧氣吸入或呼吸末正壓通氣(PEEP)。皮膚感染后應(yīng)盡快脫去污染的衣物，用清水或弱堿性液體徹底沖洗，眼部污染立即用清水沖洗15min。　　2.2藥物治療　　2.2.1西藥治療：百草枯主要以原形經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò)和腎小管主動(dòng)排泄，吸收后24h出現(xiàn)腎小管損傷，可給予速尿20mg靜脈推注，每隔4～6h一次，保持尿量200ml/h。另外，心得安與結(jié)合在肺內(nèi)的百草枯受體競(jìng)爭(zhēng)；VitE、VitC、超大型氧化物歧化酶破壞氧自由基。強(qiáng)調(diào)同時(shí)加強(qiáng)支持

7、及臟器保護(hù)治療。　　糖皮質(zhì)激素在百草枯中毒治療中具有舉足輕重的地位。可維持肺泡上皮細(xì)胞的完整性及肺表面活性物質(zhì)的活性[3]；抑制炎性細(xì)胞活化及細(xì)胞因子的釋放[4]；對(duì)抗自由基損傷，抑制脂質(zhì)過(guò)氧化；抑制肺實(shí)質(zhì)細(xì)胞結(jié)構(gòu)的重塑。但臨床研究發(fā)現(xiàn)，大劑量激素并不能降低PQ中毒患者的死亡率。目前，建議在以下情況下使用激素：①有嚴(yán)重的中毒癥狀；②胸部X線顯示病灶48h內(nèi)進(jìn)展超過(guò)50%；③有急性肺損傷(ALI)的臨床表現(xiàn)[5]。早期、足量、適當(dāng)療程的糖皮質(zhì)激素可及時(shí)逆轉(zhuǎn)ARDS過(guò)度的炎性反應(yīng)，緩解病情，降低死亡率[6]。梁東良等[

8、7]的研究顯示，早期大劑量激素治療PQ中毒，其激素使用的推薦方法為：首次150mg地塞米松分3次靜脈推注，連用3d后減量為100mg/d，分3次靜脈推注，連用3d減量為50mg/d，3d后改為25mg/d，3d后再改為10mg/d，3d后再改5mg/d后停用，治療時(shí)間為15～20d，可以使死亡率由85.7%降低至28.6%。也有學(xué)者推薦，開(kāi)始給予大劑量氫化可