北京積水潭醫(yī)院骨腫瘤科 蔡槱伯

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1、北京積水潭醫(yī)院骨腫瘤科蔡槱伯寫在課前的話骨骼肌肉系統(tǒng)腫瘤發(fā)生率較低，因而，許多骨科醫(yī)生不易積累比較充分的診治骨腫瘤的經驗。尤其在中國，整體醫(yī)療水平與西方發(fā)達國家相比，依然偏低，許多基層醫(yī)院（包括某些較大的醫(yī)院）出現(xiàn)誤診誤治的現(xiàn)象非常普遍。由于中國人口基數(shù)大，每年新發(fā)生的骨腫瘤總數(shù)也很可觀，所以有必要將處理骨腫瘤的最基本的原則作較為詳細的闡述。一、簡介肌肉骨骼系統(tǒng)腫瘤為中胚層來源，包括軟骨、骨、神經、血管、淋巴管及肌肉來源的肌肉骨骼系統(tǒng)的腫瘤。本質上說，良性腫瘤與惡性腫瘤沒有明顯的界限。一般認為凡能向遠處轉移的腫瘤就是惡性腫瘤，但也有一些良性腫瘤局部有非

2、?；钴S的生物學特征。如骨巨細胞瘤。骨腫瘤是較少見的腫瘤。在美國，惡性骨腫瘤僅占全部惡性腫瘤發(fā)病率的0.2%。每年約有2100例新發(fā)惡性骨腫瘤病人。近20年來，隨著臨床經驗的豐富、影像學技術的進步、肌肉骨骼腫瘤分期系統(tǒng)的建立和重建技術的提高，骨與軟組織腫瘤的診治有了迅速的發(fā)展。二、診斷正確診斷骨腫瘤的方法需要臨床、影像、病理或組織學三結合的診斷方法。臨床主要是依據(jù)年齡、性別、臨床的陽性特征進行評估。影像學評估有有四方面作用，分別是：發(fā)現(xiàn)病灶，得出初步的診斷，對腫瘤進行分期，對治療效果進行評估。影像學檢查方法有X光平片、CT、MRI、骨掃描、血管造影、B超

3、以及新型影像學檢查方法：PET-CT。（一）影像學1.X光平片絕大多數(shù)醫(yī)師認為X光平片是最基本的檢查手段，臨床醫(yī)師要學會看懂X線片。2.CTCT可以較清楚地顯示骨腫瘤局部的破壞、腫塊、病變內部的鈣化或骨化。一般來說CT成像和X光片的成像原理基本一致。X光片看大體，較大的部分，而CT看得更細、更好，各有各的作用，缺一不可。3.MRI核磁的技術是一個完全不同的成像系統(tǒng)，它可以顯示血管、審結、骨骺受累、跳躍病灶等特點。但是由于它是新的顯像技術，所以人們對它的認識也在迅速發(fā)展之中，有很多東西尚未明確，核磁應用于骨骼系統(tǒng)還需進一步積累。圖1圖1所示為骨肉瘤病例，

4、可以看到軟組織腫塊，骨髓內有病變，但是它的對比度，程度都和理論上的認識有所不同，所以應該予以重視，做一種新的探索，MRI會呈現(xiàn)一些假象，所以不要上來就做核磁，應該先做CT或者X光片。4.血管造影血管造影現(xiàn)在已經很少應用，但是血管造影可以清楚地了解腫瘤與血管的關系，并可行血管栓塞，這些都是不可缺少的，核磁和CT都可以做加強，立體成像，因此血管造影更重要的是介入治療的作用。圖2圖2所示為血管造影的情況?？梢钥吹窖\非常豐富。一般來說，有時希望在做手術之前先做栓塞，這個手術邊界的切除會更清楚。5.骨掃描骨掃描在骨科主要用的是德99，它的骨的親和能力最強，所以

5、容易發(fā)現(xiàn)多發(fā)的骨病灶和遠位的轉移。但是骨掃描做一個輔助檢查，要結合臨床才能診斷是轉移或不是轉移。圖3圖3所示為骨掃描，可以看到是一個多發(fā)病灶，要結合臨床才能作出具體診斷。6.超聲超聲主要對軟組織腫瘤診斷有一定意義，而且有時血運豐富程度可以有助于判斷是良性或惡性。通過臨床影像學檢查須除外一些非腫瘤疾?。喝缙诠钦?、棕色瘤、感染等。圖4圖4所示疲勞骨折的骨折線。很容易被診斷是骨肉瘤一類的，但是實際上是一個疲勞骨折，需要通過病史，綜合診斷。圖5圖5為甲狀旁腺激能亢進，也叫棕色瘤。這個也是病理性骨折，但是它不是瘤。圖6圖6所示是感染。圖7圖7所示內有骨膿腫頭。

6、（二）病理學檢查病理學檢查是在臨床及影像學的基礎上進行活檢，是最后得出結論的重要階段，是必不可少的。特別是在決定手術時，必須進行一個確切的病理檢查。是否需要行化療方式，都必須有病理學檢查后才能進行，骨腫瘤的診斷有很大困難，需要進行臨床、影像學和病理學的三結合的檢查才能得到結論?；顧z的原則包括：活檢的實施一定要經過認真的研究，特別是影像學、臨床都有充分的理解之后，最好由執(zhí)行手術的醫(yī)師進行活檢，認真進行周密的計劃。使病理醫(yī)生得到足夠的材料，最后不影響將來的手術，不影響腫瘤復發(fā)轉移的這些因素?；顧z方式有：閉合活檢（包括針吸活檢和穿刺活檢），切開活檢和切除活檢

7、。閉合或切開活檢是骨科和病理科醫(yī)生經常爭論的問題。70%的病例可用閉合活檢。針吸活檢適用于僅有細胞沒有組織，不易診斷的情況。穿刺活檢有兩種針，一種truecut，另一種coreneedle。這兩個都可以取到相對多的組織塊，必要時可以在CT引導下可以取得較滿意的結果。切開活檢的原則是，穿刺失敗以后可以用此辦法。優(yōu)點是能夠保證得到足夠的腫瘤組織，利于診斷。缺點是有的可能對病情造成影響。切除活檢是切開活檢的一種，有些部位經臨床影像評估后可以施行。冰凍切片切開有一定的局限性，特別是決定保肢還是截肢時慎用。因為冰凍本身是有一定假象的，容易誤診，所以建議做截肢時不

8、應做冰凍。冰凍一般用于判斷腫瘤周圍有無浸潤的情況。圖8圖8為冰凍切片的比較?；顧z的合并癥包括骨