北京積水潭醫(yī)院骨腫瘤科蔡槱伯

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1、北京積水潭醫(yī)院骨腫瘤科蔡槱伯寫在課前的話骨骼肌肉系統(tǒng)腫瘤發(fā)生率較低，因而，許多骨科醫(yī)生不易積累比較充分的診治骨腫瘤的經(jīng)驗(yàn)。尤其在中國，整體醫(yī)療水平與西方發(fā)達(dá)國家相比，依然偏低，許多基層醫(yī)院（包括某些較大的醫(yī)院）出現(xiàn)誤診誤治的現(xiàn)象非常普遍。由于中國人口基數(shù)大，每年新發(fā)生的骨腫瘤總數(shù)也很可觀，所以有必要將處理骨腫瘤的最基本的原則作較為詳細(xì)的闡述。一、簡介肌肉骨骼系統(tǒng)腫瘤為中胚層來源，包括軟骨、骨、神經(jīng)、血管、淋巴管及肌肉來源的肌肉骨骼系統(tǒng)的腫瘤。本質(zhì)上說，良性腫瘤與惡性腫瘤沒有明顯的界限。一般認(rèn)為凡能向遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的腫瘤就是惡性腫瘤，但

2、也有一些良性腫瘤局部有非常活躍的生物學(xué)特征。如骨巨細(xì)胞瘤。骨腫瘤是較少見的腫瘤。在美國，惡性骨腫瘤僅占全部惡性腫瘤發(fā)病率的0.2%。每年約有2100例新發(fā)惡性骨腫瘤病人。近20年來，隨著臨床經(jīng)驗(yàn)的豐富、影像學(xué)技術(shù)的進(jìn)步、肌肉骨骼腫瘤分期系統(tǒng)的建立和重建技術(shù)的提高，骨與軟組織腫瘤的診治有了迅速的發(fā)展。二、診斷正確診斷骨腫瘤的方法需要臨床、影像、病理或組織學(xué)三結(jié)合的診斷方法。臨床主要是依據(jù)年齡、性別、臨床的陽性特征進(jìn)行評(píng)估。影像學(xué)評(píng)估有有四方面作用，分別是：發(fā)現(xiàn)病灶，得出初步的診斷，對(duì)腫瘤進(jìn)行分期，對(duì)治療效果進(jìn)行評(píng)估。影像學(xué)檢查方法

3、有X光平片、CT、MRI、骨掃描、血管造影、B超以及新型影像學(xué)檢查方法：PET-CT。（一）影像學(xué)1.X光平片絕大多數(shù)醫(yī)師認(rèn)為X光平片是最基本的檢查手段，臨床醫(yī)師要學(xué)會(huì)看懂X線片。2.CTCT可以較清楚地顯示骨腫瘤局部的破壞、腫塊、病變內(nèi)部的鈣化或骨化。一般來說CT成像和X光片的成像原理基本一致。X光片看大體，較大的部分，而CT看得更細(xì)、更好，各有各的作用，缺一不可。3.MRI核磁的技術(shù)是一個(gè)完全不同的成像系統(tǒng)，它可以顯示血管、審結(jié)、骨骺受累、跳躍病灶等特點(diǎn)。但是由于它是新的顯像技術(shù)，所以人們對(duì)它的認(rèn)識(shí)也在迅速發(fā)展之中，有很多東

4、西尚未明確，核磁應(yīng)用于骨骼系統(tǒng)還需進(jìn)一步積累。圖1圖1所示為骨肉瘤病例，可以看到軟組織腫塊，骨髓內(nèi)有病變，但是它的對(duì)比度，程度都和理論上的認(rèn)識(shí)有所不同，所以應(yīng)該予以重視，做一種新的探索，MRI會(huì)呈現(xiàn)一些假象，所以不要上來就做核磁，應(yīng)該先做CT或者X光片。4.血管造影血管造影現(xiàn)在已經(jīng)很少應(yīng)用，但是血管造影可以清楚地了解腫瘤與血管的關(guān)系，并可行血管栓塞，這些都是不可缺少的，核磁和CT都可以做加強(qiáng)，立體成像，因此血管造影更重要的是介入治療的作用。圖2圖2所示為血管造影的情況?？梢钥吹窖\(yùn)非常豐富。一般來說，有時(shí)希望在做手術(shù)之前先做栓塞

5、，這個(gè)手術(shù)邊界的切除會(huì)更清楚。5.骨掃描骨掃描在骨科主要用的是德99，它的骨的親和能力最強(qiáng)，所以容易發(fā)現(xiàn)多發(fā)的骨病灶和遠(yuǎn)位的轉(zhuǎn)移。但是骨掃描做一個(gè)輔助檢查，要結(jié)合臨床才能診斷是轉(zhuǎn)移或不是轉(zhuǎn)移。圖3圖3所示為骨掃描，可以看到是一個(gè)多發(fā)病灶，要結(jié)合臨床才能作出具體診斷。6.超聲超聲主要對(duì)軟組織腫瘤診斷有一定意義，而且有時(shí)血運(yùn)豐富程度可以有助于判斷是良性或惡性。通過臨床影像學(xué)檢查須除外一些非腫瘤疾病：如疲勞骨折、棕色瘤、感染等。圖4圖4所示疲勞骨折的骨折線。很容易被診斷是骨肉瘤一類的，但是實(shí)際上是一個(gè)疲勞骨折，需要通過病史，綜合診斷。

6、圖5圖5為甲狀旁腺激能亢進(jìn)，也叫棕色瘤。這個(gè)也是病理性骨折，但是它不是瘤。圖6圖6所示是感染。圖7圖7所示內(nèi)有骨膿腫頭。（二）病理學(xué)檢查病理學(xué)檢查是在臨床及影像學(xué)的基礎(chǔ)上進(jìn)行活檢，是最后得出結(jié)論的重要階段，是必不可少的。特別是在決定手術(shù)時(shí)，必須進(jìn)行一個(gè)確切的病理檢查。是否需要行化療方式，都必須有病理學(xué)檢查后才能進(jìn)行，骨腫瘤的診斷有很大困難，需要進(jìn)行臨床、影像學(xué)和病理學(xué)的三結(jié)合的檢查才能得到結(jié)論?；顧z的原則包括：活檢的實(shí)施一定要經(jīng)過認(rèn)真的研究，特別是影像學(xué)、臨床都有充分的理解之后，最好由執(zhí)行手術(shù)的醫(yī)師進(jìn)行活檢，認(rèn)真進(jìn)行周密的計(jì)劃。

7、使病理醫(yī)生得到足夠的材料，最后不影響將來的手術(shù)，不影響腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的這些因素?；顧z方式有：閉合活檢（包括針吸活檢和穿刺活檢），切開活檢和切除活檢。閉合或切開活檢是骨科和病理科醫(yī)生經(jīng)常爭論的問題。70%的病例可用閉合活檢。針吸活檢適用于僅有細(xì)胞沒有組織，不易診斷的情況。穿刺活檢有兩種針，一種truecut，另一種coreneedle。這兩個(gè)都可以取到相對(duì)多的組織塊，必要時(shí)可以在CT引導(dǎo)下可以取得較滿意的結(jié)果。切開活檢的原則是，穿刺失敗以后可以用此辦法。優(yōu)點(diǎn)是能夠保證得到足夠的腫瘤組織，利于診斷。缺點(diǎn)是有的可能對(duì)病情造成影響。切除活

8、檢是切開活檢的一種，有些部位經(jīng)臨床影像評(píng)估后可以施行。冰凍切片切開有一定的局限性，特別是決定保肢還是截肢時(shí)慎用。因?yàn)楸鶅霰旧硎怯幸欢傧蟮模菀渍`診，所以建議做截肢時(shí)不應(yīng)做冰凍。冰凍一般用于判斷腫瘤周圍有無浸潤的情況。圖8圖8為冰凍切片的比較?；顧z的合并癥包括骨