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1、試析大黃附子湯作用機制及臨床應用[摘要]對大黃附子湯的作用機制和臨床運用進行了分析，認為其機制與下法較其他治法，具有更為廣泛而快捷的宣通臟腑經絡，調理氣血陰陽等全身作用有關，也與大黃、附子等藥物“無所不至”、“無堅不摧”的特性，以及配伍后的減毒增效有關。根據中醫(yī)的標本緩急理論，在疾病過程中，一旦出現(xiàn)或伴有“陰結”，即應考慮運用大黃附子湯。歸納了該方的適應證、禁忌證、常用劑量、煎服法和不良反應等臨床運用要點，附病案4則。[關鍵詞]中醫(yī)治法與方劑；大黃附子湯；下法；便秘[中圖分類號]R289.3[文獻標識碼]B[文章編號]167
2、4-4721（2009）02（a）-032-03大黃附子湯是仲景治療“脅下偏痛，發(fā)熱，其脈弦緊，此寒也，當以溫藥下之”的名方。臨床用之得當，有立竿見影之效。本文簡要分析其作用機制與臨床運用，以供參考。1大黃附子湯的組成與配伍特點12大黃附子湯由大黃、附子、細辛組成，方中大黃泄下通便，附子、細辛溫陽散寒、止痛。大黃和附子是該方的主藥，同時也是該方的精妙所在，故仲景以之名方。附子辛甘大熱，入氣分，兼入血分，其性善走，為通行十二經純陽之要藥。大黃苦辛大寒，入血分，兼入氣分，“迅速善走，直達下焦，深入血分，無堅不破，蕩滌積垢，有犁庭
3、掃穴，攘除奸兇之功”[1]。大黃與附子配伍，寒熱并用，氣血并調，附子善走之性，可增強大黃的通腑瀉下作用；大黃之苦辛大寒，可制附子之剛燥。從而減毒增效，擴大或加強了單味藥的療效。徐建東等[2]研究了大黃附子湯中諸藥的不同組合及煎法對烏頭堿含量的影響，發(fā)現(xiàn)大黃、附子合煎液與大黃、附子、細辛合煎液中烏頭堿的含量相差不大，但均比附子煎煮液中烏頭堿的含量下降45%左右；將大黃、附子或大黃、附子、細辛分別單煎后混勻，烏頭堿的含量比附子煎煮液下降20%左右。而附子、細辛無論單煎、合煎，對烏頭堿含量的影響不大。因而認為大黃能牽制附子的毒性，
4、并指出：“這主要是因為烏頭堿與大黃所含的鞣酸形成鞣酸型烏頭堿所致”[2]。若此說成立，則該實驗研究同時也能說明，附子能增強大黃的瀉下作用。因為鞣酸有收斂作用，形成鞣酸型烏頭堿后，收斂作用減弱，從而加強或突出了大黃所含蒽醌類的瀉下作用。2大黃附子湯的作用機制12“六腑以通為用”，“大腸者，傳導之官”。腑氣通泰，則臟腑安和，氣血運行正常，氣機升降有序；腑氣壅滯，則濁陰不降，清陽不升，必然影響臟腑的安和及氣血的運行，進而加重原有疾病或引起疾病傳變。運用大黃附子湯后，隨著便秘的解除，絕大多數(shù)患者全身癥狀迅速好轉，血壓、血糖、腎功能等
5、指標亦明顯改善，故《本經》指出大黃有“安和五臟”之功。其機制與下法較其他治法，具有更為廣泛而快捷的宣通臟腑經絡，調理氣血陰陽等全身作用有關，也與大黃、附子等藥物“無所不至”、“無堅不摧”的特性，以及配伍后的減毒增效有關有關。根據中醫(yī)標本緩急理論，疾病過程中，一旦出現(xiàn)大小便不利，不論其為標為本，均為疾病當前的主要矛盾，治以通利大小便為當務之急。正如《素問?標本病傳論》所說：(先病而后)“大小不利，治其標；大小利，治其本。先大小不利而后生病者，治其本?！睆埥橘e注解“大小不利，治其標”說：“即先有他病，而后為大小不利者，亦先治其標
6、。諸皆治本，獨此治標，蓋二便不通，乃危急之候，雖為標病，必先治之。此所謂急則治其標也”[3]。這是對諸病二便不利，以通利二便為先的論治思想的深刻論述，也是疾病過程中，一旦出現(xiàn)或伴有陰結，即應考慮運用大黃附子湯的理論依據。3大黃附子湯的臨床運用3.1大黃附子湯證及其臨床特點根據仲景的有關論述，并證之于臨床，大黃附子湯證可概括為“陰結”，或各種疾病的某一階段繼發(fā)或伴發(fā)“陰結”者。關于“陰結”的臨床特點，《傷寒論?辨脈法第一》說：12“脈有陰結、陽結者，何以別之？答曰：其脈浮而數(shù)，能食，不大便者，此為實，名曰陽結也……其脈沉而遲，
7、不能食，身體重，大便反?，名曰陰結也”。《景岳全書?秘結》認為，隋唐以后，對秘結“立名太煩，又無確據，不得其要而徒滋疑惑，不無為臨證之害也。不知此證之當辨者惟二，則曰陰結、陽結而盡之矣。有火者便是陽結，無火者便是陰結”[4]?！瓣幗Y”、“陽結”的鑒別，除仲景列舉的脈之浮沉遲數(shù)和能食與否，以及張氏所說的有火、無火外，就臨床所見，凡便秘而見舌淡或淡青，苔白滑或白潤者，或習慣性便秘，長期應用大黃、番瀉葉或其他寒涼藥，真陽受損者，多屬陰結；真寒假熱或下寒上熱而大便秘結者，亦多屬陰結。3.2大黃附子湯的臨床運用要點3.2.1適應證“陰
8、結”或各種疾病的某一階段伴有“陰結”者。大黃附子湯是治陰結便秘的專方，而不是其他疾病的處方，無論任何疾病，只有原發(fā)或繼發(fā)陰結便秘時，才考慮運用大黃附子湯。加減太多、太雜，在治法上已不屬于“當以溫藥下之”者，另當別論。3.2.2禁忌證“陽結”者不可輕試，孕婦禁用。3.2.3常用劑量生大黃10
