[經(jīng)典]試析大黃附子湯的作用機(jī)制與臨床運用

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1、［經(jīng)典］試析大黃附子湯的作用機(jī)制與臨床運用試析大黃附子湯的作用機(jī)制與臨床運用［摘要］對大黃附子湯的作用機(jī)制和臨床運用進(jìn)行了分析，認(rèn)為其機(jī)制與下法較其他治法，具有更為廣泛而快捷的宣通臟腑經(jīng)絡(luò),調(diào)理氣血陰陽等全身作用有關(guān)，也與大黃、附子等藥物“無所不至”、“無堅不摧”的特性，以及配伍后的減毒增效有關(guān)。根據(jù)中醫(yī)的標(biāo)本緩急理論，在疾病過程中，一旦出現(xiàn)或伴有“陰結(jié)”,即應(yīng)考慮運用大黃附子湯。歸納了該方的適應(yīng)證、禁忌證、常用劑量、煎服法和不良反應(yīng)等臨床運用要點，附病案4則。［關(guān)鍵詞］中醫(yī)治法與方劑；大黃附子湯；下法；便秘［中圖分類號］R289.3［文獻(xiàn)標(biāo)識碼］B［文

2、章編號］1674-4721(2009)02(a)-032-03大黃附子湯是仲景治療“脅下偏痛，發(fā)熱，其脈弦緊，此寒也,當(dāng)以溫藥下之”的名方。臨床用之得當(dāng)，有立竿見影之效。本文簡耍分析其作用機(jī)制與臨床運用，以供參考。1大黃附子湯的組成與配伍特點大黃附子湯由大黃、附子、細(xì)辛組成，方中大黃泄下通便，附子、細(xì)辛溫陽散寒、止痛。大黃和附子是該方的主藥，同時也是該方的精妙所在，故仲景以之名方。附子辛甘大熱，入氣分，兼入血分，其性善走，為通行十二經(jīng)純陽之要藥。大黃苦辛大寒，入血分，兼入氣分，“迅速善走，直達(dá)下焦，深入血分，無堅不破，蕩滌積垢，有犁庭掃穴，攘除奸兇之功”

3、［1］。大黃與附子配伍，寒熱并用，氣血并調(diào)，附子善走之性，可增強大黃的通腑瀉下作用；大黃之苦辛大寒，可制附子之剛燥。從而減毒增效，擴(kuò)大或加強了單味藥的療效。徐建東等［2］研究了大黃附子湯中諸藥的不同組合及煎法對烏頭堿含量的影響，發(fā)現(xiàn)大黃、附子合煎液與大黃、附子、細(xì)辛合煎液中烏頭堿的含量相差不大，但均比附子煎煮液中烏頭堿的含量下降45%左右；將大黃、附了或大黃、附子、細(xì)辛分別單煎后混勻，烏頭堿的含量比附了煎煮液下降20%左右。而附了、細(xì)辛無論單煎、合煎，對烏頭堿含量的影響不大。因而認(rèn)為大黃能牽制附子的毒性，并指出:“這主要是因為烏頭堿與大黃所含的革柔酸形成

4、棘酸型烏頭堿所致”[2]o若此說成立，則該實驗研究同時也能說明，附子能增強大黃的瀉下作用。因為隸酸有收斂作用，形成隸酸型烏頭堿后，收斂作用減弱，從而加強或突出了大黃所含蔥醍類的瀉下作用。2大黃附了湯的作用機(jī)制“六腑以通為用”，“大腸者，傳導(dǎo)Z官”o腑氣通泰，則臟腑安和，氣血運行正常，氣機(jī)升降有序；腑氣壅滯，則濁陰不降，清陽不升，必然影響臟腑的安和及氣血的運行，進(jìn)而加重原有疾病或引起疾病傳變。運用大黃附子湯后，隨著便秘的解除，絕大多數(shù)患者全身癥狀迅速好轉(zhuǎn)，血壓、血糖、腎功能等指標(biāo)亦明顯改善，故《木經(jīng)》指出大黃有“安和五臟”之功。其機(jī)制與下法較其他治法，具有

5、更為廣泛而快捷的宣通臟腑經(jīng)絡(luò)，調(diào)理氣血陰陽等全身作用有關(guān)，也與大黃、附子等藥物“無所不至”、“無堅不摧”的特性，以及配伍后的減毒增效有關(guān)有關(guān)。根據(jù)中醫(yī)標(biāo)本緩急理論，疾病過程中，一口出現(xiàn)大小便不利，不論其為標(biāo)為本，均為疾病當(dāng)前的主要矛盾，治以通利大小便為當(dāng)務(wù)Z急。正如《素問?標(biāo)本病傳論》所說：（先病而后）“大小不利，治其標(biāo)；大小利，治其本。先大小不利而后生病者，治其本?！睆埥橘e注解“大小不利，治其標(biāo)”說：“即先有他病，而后為大小不利者，亦先治其標(biāo)。諸皆治木，獨此治標(biāo)，蓋二便不通，乃危急之候，雖為標(biāo)病，必先治Z。此所謂急則治其標(biāo)也”[3]。這是對諸病二便不利

6、，以通利二便為先的論治思想的深刻論述，也是疾病過程中，一旦出現(xiàn)或伴有陰結(jié)，即應(yīng)考慮運用大黃附子湯的理論依據(jù)。3大黃附子湯的臨床運用3.1大黃附了湯證及其臨床特點根據(jù)仲景的有關(guān)論述，并證之于臨床,大黃附了湯證可概括為“陰結(jié)”，或各種疾病的某一階段繼發(fā)或伴發(fā)“陰結(jié)”者。關(guān)于“陰結(jié)”的臨床特點，《傷寒論?辨脈法笫一》說：“脈有陰結(jié)、陽結(jié)者，何以別之？答曰：其脈浮而數(shù)，能食，不大便者，此為實，名曰陽結(jié)也……其脈沉而遲，不能食，身體重，大便反?，名曰陰結(jié)也”O(jiān)《景岳全書?秘結(jié)》認(rèn)為，隋唐以后，對秘結(jié)“立名太煩，乂無確據(jù)，不得其要而徒滋疑惑，不無為臨證Z害也。不知此

7、證之當(dāng)辨者惟二，則曰陰結(jié)、陽結(jié)而盡之矣。有火者便是陽結(jié)，無火者便是陰結(jié)”[4]o“陰結(jié)”、“陽結(jié)”的鑒別，除仲景列舉的脈Z浮沉遲數(shù)和能食與否，以及張氏所說的有火、無火外，就臨床所見，凡便秘而見舌淡或淡青，苔口滑或口潤者，或習(xí)慣性便秘，長期應(yīng)用大黃、番瀉葉或其他寒涼藥，真陽受損者，多屬陰結(jié)；真寒假熱或下寒上熱而大便秘結(jié)者，亦多屬陰結(jié)。3.2大黃附了湯的臨床運用要點3.2.1適應(yīng)證“陰結(jié)”或各種疾病的某一階段伴有“陰結(jié)”者。大黃附了湯是治陰結(jié)便秘的專方，而不是其他疾病的處方，無論任何疾病，只有原發(fā)或繼發(fā)陰結(jié)便秘時，才考慮運用大黃附子湯。加減太多、太雜，在治法

8、上已不屬于“當(dāng)以溫藥下Z”者，另當(dāng)別論。3.2.2禁忌證“陽結(jié)”者不可輕試，孕婦