耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染防治專家共識(shí)

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1、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染防治專家共識(shí)耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（Methicillin-resistantStaphylococcusaureus,MRSA）感染的流行，已經(jīng)成為嚴(yán)重的臨床及公共衛(wèi)生問題。自1961年首次發(fā)現(xiàn)MRSA以來［1］，MRSA的分離率逐年增加，已成為醫(yī)院感染重要的革蘭陽性細(xì)菌，并且多重耐藥現(xiàn)象日益嚴(yán)重，部分地區(qū)已經(jīng)出現(xiàn)對(duì)萬古霉素耐藥、中介耐藥以及異質(zhì)性耐藥MRSA細(xì)菌。近年來，世界各地相繼出現(xiàn)了致病力很強(qiáng)的社區(qū)獲得性耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（Community-acquiredMRSA，CA-

2、MRSA），并且流行范圍不斷擴(kuò)大。我國(guó)是MRSA感染的流行強(qiáng)度較高地區(qū)，抗菌藥物不規(guī)范使用比較普遍，防治形勢(shì)十分嚴(yán)峻。因此，《中華實(shí)驗(yàn)和臨床感染病雜志（電子版）》編輯部和《醫(yī)學(xué)參考報(bào)?感染病學(xué)頻道》編輯部組織國(guó)內(nèi)部分專家，遵照循證醫(yī)學(xué)的原則（見表1）［2］，對(duì)近年來MRSA的流行病學(xué)、耐藥機(jī)制、新藥研究和臨床治療的最新文獻(xiàn)進(jìn)行分析整理，經(jīng)專家委員會(huì)反復(fù)討論通過，最終形成本《共識(shí)》，以期為我國(guó)MRSA感染的防治提供指導(dǎo)。由于我國(guó)不同地區(qū)、不同醫(yī)院和科室內(nèi)的細(xì)菌耐藥和流行情況差距較大，本《共識(shí)》可能不盡適應(yīng)，建議根據(jù)當(dāng)?shù)氐馁Y

3、料進(jìn)行調(diào)整。一、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌相關(guān)術(shù)語1.耐甲氧西林金黃色葡萄球菌：指對(duì)異惡唑青霉素如甲氧西林、苯唑西林和氟氯西林耐藥的金黃色葡菌球菌株，稱之為耐甲氧西林葡萄球菌（MRSA）。MRSA對(duì)目前已經(jīng)批準(zhǔn)的所有β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物有交叉耐藥。2.醫(yī)院獲得性耐甲氧西林金黃色葡萄球菌：指在接觸醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)的人員之間傳播和循環(huán)的MRSA菌株，稱之為醫(yī)院獲得性MRSA（Hospital-acquiredMRSA，HA-MRSA）或醫(yī)療保健相關(guān)性MRSA（Health-careassociatedMRSA，HA-MRSA）。H

4、A-MRSA可以出現(xiàn)在醫(yī)院或醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)內(nèi)（醫(yī)院發(fā)?。┗虺鲈汉蟀l(fā)生在社區(qū)內(nèi)（社區(qū)發(fā)?。?。社區(qū)發(fā)?。–ommunity-onset）：是指具備下列至少一項(xiàng)醫(yī)院獲得性感染的危險(xiǎn)因素：（1）入院時(shí)存在侵入性設(shè)備；（2）有MRSA定植或感染病史；（3）在陽性培養(yǎng)之前12月內(nèi)有手術(shù)、住院、透析，或在護(hù)理機(jī)構(gòu)長(zhǎng)期居住。醫(yī)院發(fā)?。℉ospital-onset）：從入院48h后患者的正常無菌部位分離出病菌。不論這些患者是否有醫(yī)院獲得性感染的危險(xiǎn)因素。3.社區(qū)獲得性耐甲氧西林金黃色葡萄球菌：分離自社區(qū)感染患者的一種新型MRSA菌株，其細(xì)菌

5、耐藥及臨床特點(diǎn)等與以往醫(yī)院獲得性MRSA有明顯不同，將這種MRSA稱為社區(qū)相關(guān)性MRSA（Community-associatedMRSA，CA-MRSA）或社區(qū)獲得性耐甲氧西林葡萄球菌（Community-acquiredMRSA，CA-MRSA）。CA-MRSA感染人群為先前從未直接或間接地接觸過醫(yī)院、療養(yǎng)院或其它醫(yī)療保健場(chǎng)所的健康人，CA-MRSA大多僅對(duì)β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物耐藥，而對(duì)非β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物敏感，通常產(chǎn)生Panton-VAlentine殺白細(xì)胞素（Panton-Valentineleukoci-di

6、n,PVL），主要引起皮膚軟組織感染，少數(shù)可引起致死性的肺炎或菌血癥。CA-MRSA感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）MRSA分離自門診或入院48h內(nèi)的患者；（2）該患者在1年內(nèi)無住院、護(hù)理機(jī)構(gòu)、療養(yǎng)院等醫(yī)療機(jī)構(gòu)接觸史，無手術(shù)及透析史；（3）無長(zhǎng)期留置導(dǎo)管或人工醫(yī)療裝置；（4）無MRSA定植或感染的病史。由于患者和病原菌在醫(yī)院與社區(qū)之間的不斷流動(dòng)，CA-MRSA可由患者帶入醫(yī)院并可以導(dǎo)致醫(yī)院暴發(fā)，醫(yī)院獲得性MRSA也可以由MRSA感染或定植的患者帶到社區(qū)并引起傳播。目前僅依據(jù)臨床和流行病學(xué)來區(qū)分兩者是困難的，而進(jìn)行MRSA遺傳類型和

7、表型檢測(cè)有助于二者的鑒別（見表2）［2］。二、MRSA耐藥機(jī)制MRSA常表現(xiàn)為多重耐藥，耐藥機(jī)制復(fù)雜，包括染色體介導(dǎo)的固有耐藥、質(zhì)粒轉(zhuǎn)移的獲得性耐藥、主動(dòng)外排泵的作用等，概況起來主要通過以下四個(gè)方面的改變導(dǎo)致耐藥。（一）藥物作用靶位的改變1.mecA基因介導(dǎo)的耐藥：mecA基因通過Ｒ質(zhì)?；蜣D(zhuǎn)座子轉(zhuǎn)入金黃色葡萄球菌，它編碼一個(gè)78kD的青霉素結(jié)合蛋白2A（Penicillin-bindingprotein2a,PBP2a），這是MRSA的主要耐藥機(jī)制。PBP2a與β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物的親和力極低，β-內(nèi)酰胺類藥物不能阻礙M

8、RSA細(xì)胞壁肽聚糖層合成，從而產(chǎn)生耐藥。mecA基因定位于可動(dòng)遺傳元件葡萄球菌染色體mec盒（staphylococcalcassettechromosomemec,SCCmec），SCCmec基因復(fù)合體是耐藥基因插入、聚集部位，幾乎所有耐藥基因均位于此處，稱為MRSA的耐藥島。根據(jù)SCCmec可以將MRSA分為Ⅰ～