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1、羅甸縣大亭鄉(xiāng)衛(wèi)生院黎小秀住院號(hào)2011年12月20日首次病程錄患者：陸道梅，女，30歲，因“下腹部疼痛、白帶增多7天”于2011年12月20日入院。7天前患者無明誘因感下腹部疼痛，有下墜感，無放謝痛，無腹脹、無發(fā)熱，白帶增多，呈豆渣樣，無臭味，自購(gòu)消火藥（具體不詳）癥狀未見好轉(zhuǎn)，病后精神、飲食可，二便正常。今就診我衛(wèi)生院，以“陰道炎”收治。體格檢查T：37度、P：78次/分、R18次/分、BP125/75mmHg，全身皮膚粘膜無黃染，各淺表淋巴結(jié)未捫及腫大，頭顱五官無畸形，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等圓等大，對(duì)光反射可，口唇無發(fā)紺，咽不紅，扁桃體不大。雙側(cè)胸廓對(duì)稱無畸形，雙肺呼吸音清，未聞及干濕
2、性啰音。心界不大，心率78次/分，律齊有力，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，下腹部輕壓痛，無反跳痛及肌緊張，雙腎區(qū)無壓痛，肝脾未捫及腫大，濁（-）。脊柱四肢對(duì)稱無畸形，雙下肢無水腫，神經(jīng)系統(tǒng)（一），外生殖器見婦科情況。婦科情況：外陰已婚經(jīng)產(chǎn)型，陰道通暢，發(fā)紅，壁光滑，見豆渣樣分泌物，宮頸著色，雙側(cè)附件陰性。輔查：無。初步診斷：陰道炎診斷衣?lián)?、患者，女，30歲2、下腹部疼痛、白帶增多7天3、PE：T：37度、P：78次/分、R18次/分、BP125/75mmHg，腹平軟，下腹部輕壓痛，無反跳痛及肌緊張，外陰已婚經(jīng)產(chǎn)型，陰道通暢，壁光滑，見豆渣樣分泌物，宮頸著色，雙側(cè)附件陰性。診療計(jì)
3、劃：1、抗感染及支持對(duì)癥處理。2、請(qǐng)示院長(zhǎng)查房。住院醫(yī)師：王明平羅甸縣大亭鄉(xiāng)衛(wèi)生院黎小秀住院號(hào)姓名黎小秀性別女年齡30歲婚否已婚籍貫貴州民族布衣住址羅甸縣大亭鄉(xiāng)興合村8組住院日期2011年12月20日主訴下腹部疼痛、白帶增多7天現(xiàn)病史7天前患者無明誘因感下腹部疼痛，有下墜感，無放謝痛，無腹脹、無發(fā)熱，白帶增多，呈豆渣樣，無臭味，自購(gòu)消火藥（具體不詳）癥狀未見好轉(zhuǎn)，病后精神、飲食可，二便正常。既往史既往體健，否認(rèn)“肝炎、結(jié)核，傷寒”等傳染病史，無外傷手術(shù)史，無藥物，食物過敏史。個(gè)人史出生原籍，近來未到外地疫區(qū)，無煙酒及其他不良嗜好。月經(jīng)婚育史13歲初潮，無痛經(jīng)史，已婚，生育一子一女。家族史家
4、庭成員中無特殊遺傳病史。體格檢查T：37度、P：78次/分、R18次/分、BP125/75mmHg，全身皮膚粘膜無黃染，各淺表淋巴結(jié)未捫及腫大，頭顱五官無畸形，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等圓等大，對(duì)光反射可，口唇無發(fā)紺，咽不紅，扁桃體不大。雙側(cè)胸廓對(duì)稱無畸形，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心界不大，心率78次/分，律齊有力，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，下腹部輕壓痛，無反跳痛及肌緊張，雙腎區(qū)無壓痛，肝脾未捫及腫大。脊柱四肢對(duì)稱無畸形，雙下肢無水腫，神經(jīng)系統(tǒng)（一），外生已婚未產(chǎn)型，陰道通暢，壁光滑，宮頸著色，雙側(cè)附件陰性。婦科情況：外陰已婚經(jīng)產(chǎn)型，陰道通暢，發(fā)紅，壁光滑，見豆渣樣分泌物，
5、宮頸著色，雙側(cè)附件陰性。輔查：無。入院診斷：陰道炎住院醫(yī)師：王明平羅甸縣大亭鄉(xiāng)衛(wèi)生院黎小秀住院號(hào)2011年12月21日印院長(zhǎng)查房錄今日院長(zhǎng)查看過病人后分析，1、患者，女，30歲；2、因“下腹部疼痛、白帶增多7天”，白帶增多，呈豆渣樣，無臭味，自購(gòu)消火藥（具體不詳）癥狀未見好轉(zhuǎn)。3、PE：T：37度、P：78次/分、R18次/分、BP1275mmHg，腹平軟，下腹部輕壓痛，無反跳痛及肌緊張，婦科情況：外陰已婚經(jīng)產(chǎn)型，陰道通暢，發(fā)紅，壁光滑，見豆渣樣分泌物，宮頸著色，雙側(cè)附件陰性。診斷考慮陰道炎，治療上予抗炎及支持對(duì)癥處理。以上遵執(zhí)!住院醫(yī)師：王明平2011年11月23日患者訴下腹部疼痛減輕，
6、白帶減少，精神，飲食可，二便正常，PE：T、37度、P：78次/分、R18次/分、BP125/75mmHg，腹平軟，下腹部壓痛減輕，無反跳痛及肌緊張，陰道渣樣分泌物減少。治療上繼予抗感染及支持對(duì)癥處理。住院醫(yī)師：王明平2011年12月1日患者訴下腹部無疼痛，陰道無流血，精神，飲食可，二便正常，PE：T、37度、P：78次/分、R18次/分、BP115/75mmHg，腹平軟，無壓痛，無反跳痛及肌緊張。今日患者要求出院，經(jīng)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師查房后，給予辦理出院。住院醫(yī)師：王明平羅甸縣大亭鄉(xiāng)衛(wèi)生院出院小結(jié)姓名：陸道梅性別：女年齡：15歲籍貫：貴州入院時(shí)間：2011年11月27日出院時(shí)間：2011年12
7、月1日住院天數(shù)：4天入院診斷：人流術(shù)后出院診斷：人流術(shù)后入院情況：該婦因“因在上級(jí)醫(yī)院作“人工流產(chǎn)術(shù)后一天”，感下腹部稍有不適予2011年11月27日入院。查長(zhǎng)T：37度、P：78次/分、R18次/分、BP115/75mmHg，腹平軟，輕壓痛，無反跳痛及肌緊張，外生已婚未產(chǎn)型，陰道通暢，壁光滑，宮頸著色，雙側(cè)附件陰性。住院經(jīng)過：入院后予抗感染補(bǔ)液支持對(duì)癥處理，患者訴下腹部無疼痛，陰道無流血，腹平軟，無壓痛，無反跳痛及肌緊
