氣道異物取出術(shù)麻醉專家共識(shí)

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1、氣道異物取出術(shù)麻醉專家共識(shí)?（2014）<氣道異物取出術(shù)麻醉專家共識(shí)（2014）>由該指南制定負(fù)責(zé)人，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院李天佐教授分享并授權(quán)新青年麻醉論壇發(fā)布，以期受惠更多麻醉界的同行，歡迎共同學(xué)習(xí)！氣道異物取出術(shù)麻醉專家共識(shí)（2014）李文獻(xiàn)（共同執(zhí)筆人）李天佐（共同執(zhí)筆人/負(fù)責(zé)人）李治松李梅李靜潔吳震（共同執(zhí)筆人）張?jiān)姾埫魃鷱埿窠鹆伊遗崃璨桃婚乓?、定義廣義上講，所有自口或鼻開始至聲門及聲門以下所有呼吸徑路上的異物存留都可以稱之為氣道異物（airwayforeignbody）。由于異物位置對(duì)于麻醉管理具有重要意義，

2、本共識(shí)將氣道異物按照異物所處的解剖位置分為以下四類：①鼻腔異物(nasalforeignbody)；②聲門上（聲門周圍）異物(supraglotticforeignbody)；③聲門下及氣管異物(subglotticandtracheaforeignbody)；④支氣管異物(bronchialforeignbody)。狹義的氣道異物定義是指位于聲門下及氣管和支氣管的異物。氣道異物還可有多種分類方法。按異物來源可分為內(nèi)源性和外源性異物，血液、膿液、嘔吐物及干痂等為內(nèi)源性異物；而由口鼻誤入的一切異物屬外源性異物。按照異物的物理性質(zhì)可以

3、分為固體和非固體異物，常見的是固體異物。按照異物的化學(xué)性質(zhì)又可分為有機(jī)類和無機(jī)類異物，有機(jī)類異物多于無機(jī)類異物，有機(jī)類異物中又以花生、西瓜子、葵花籽等植物種子最為多見；無機(jī)類異物中則常見玩具配件、紐扣、筆套等[1-4]。二、流行病學(xué)文獻(xiàn)報(bào)道中所指的“氣道異物”多指狹義的氣道異物，即聲門下、氣管和支氣管的異物。氣道異物多見于3歲以內(nèi)的嬰幼兒，所占比例約為70～80%，4～7歲的學(xué)齡前兒童約占20%。男孩發(fā)病率高于女孩[1-4]。80%以上的氣道異物位于一側(cè)支氣管內(nèi)，少數(shù)位于聲門下及總氣道內(nèi)，在極少數(shù)患兒異物位于多個(gè)部位；多數(shù)回顧性調(diào)

4、查發(fā)現(xiàn)右側(cè)支氣管異物多于左側(cè)[1,3,4]，也有文獻(xiàn)報(bào)道左右兩側(cè)發(fā)生率相似[5]。氣道異物是導(dǎo)致4歲以內(nèi)兒童意外死亡的主要原因。在美國，每年約有500～2000個(gè)兒童因氣道異物死亡[2]，入院后死亡率為3.4%[6]，國內(nèi)報(bào)道的入院后死亡率在0.2～1%[4,7]，尚缺乏入院前死亡率的資料。三、病理生理學(xué)異物吸入氣道造成的損傷可分為直接損傷和間接損傷。直接損傷又包括機(jī)械損傷（如粘膜損傷、出血等）和機(jī)械阻塞。異物吸入后可能嵌頓在肺的各級(jí)支氣管，造成阻塞部位以下的肺葉或肺段發(fā)生肺不張、肺氣腫的改變。異物存留會(huì)導(dǎo)致不同的閥門效應(yīng)[8]，

5、如雙向閥（bypassvalve）效應(yīng)，指氣流可進(jìn)可出但部分受限（圖1A）；止回閥(checkvalve)效應(yīng)，指氣流進(jìn)入多于流出，導(dǎo)致阻塞性肺氣腫（圖1B）；球閥(ballvalve)效應(yīng)，氣流能進(jìn)入但不能流出，導(dǎo)致阻塞性肺氣腫（圖1C）；截止閥(stopvalve)效應(yīng)，指氣流無法進(jìn)出，肺內(nèi)氣體吸收導(dǎo)致阻塞性肺不張，（圖1D）。間接損傷是指存留的異物導(dǎo)致炎癥反應(yīng)、感染、肉芽形成等。圖1氣道異物引起的閥門效應(yīng)插圖改編自：Gregory'sPediatricAnesthesia,5thEdition.四、診斷1.病史和癥狀、體征異

6、物吸入史（目擊誤吸異物后劇烈嗆咳）是氣道異物最重要的診斷依據(jù)，有文獻(xiàn)報(bào)道其敏感度為93.2%，特異度為45.1%，陽性預(yù)測(cè)值為86.5%，陰性預(yù)測(cè)值為63.6%[9]。其他臨床表現(xiàn)有咳嗽、呼吸困難、喘息、喘鳴、紫紺等。兩肺聽診可聞及異物側(cè)呼吸音低下，當(dāng)異物位于聲門下時(shí)兩側(cè)呼吸音對(duì)稱，但常?？陕牭教卣餍缘穆曢T下拍擊音。2．影像學(xué)檢查胸透、胸片、頸側(cè)位片、CT掃描等影像學(xué)檢查可以幫助診斷。只有約10%的異物能在X線照射下顯影[1]。一般認(rèn)為胸透見呼吸時(shí)縱膈擺動(dòng)具有較大的診斷意義[2]。大多數(shù)情況下胸片顯示的是一些提示氣道異物的間接征象

7、，如肺氣腫、肺不張、肺滲出等。約有25%的患兒顯示正常的胸片[2，10]，胸片結(jié)合胸透檢查可以提高早期診斷率。頸側(cè)位片有助于發(fā)現(xiàn)聲門下氣道異物。CT三維成像技術(shù)可以顯示第6～7級(jí)支氣管內(nèi)的異物，研究顯示CT三維重建檢查可以準(zhǔn)確地識(shí)別異物，檢查結(jié)果與傳統(tǒng)硬支氣管鏡檢查結(jié)果的符合率較高[11-13]。3．其他纖維支氣管鏡檢查(flexiblebronchoscopy)是一種微創(chuàng)的診斷方法，對(duì)可疑患兒進(jìn)行纖支鏡檢查可以使很多沒有異物的患兒避免硬支氣管鏡檢查所帶來的創(chuàng)傷和風(fēng)險(xiǎn)[14]。硬支氣管鏡檢查(rigidbronchoscopy)在

8、早年曾作為一種兼有診斷和治療作用的方法普遍應(yīng)用于可疑氣道異物患兒。近年來很多無創(chuàng)或微創(chuàng)的檢查方法如CT三維重建檢查和纖維支氣管鏡檢查的診斷價(jià)值得到肯定，而使用有創(chuàng)的硬支氣管鏡檢查作為一種診斷手段已經(jīng)受到質(zhì)疑[15]。也有學(xué)者提出一套包含病史、體格檢