氣道異物取出術(shù)麻醉專家共識

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1、氣管異物取出術(shù)麻醉專家共識李蓓蕾定義廣義上講，所有自口或鼻開始至聲門及聲門以下所有呼吸徑路上的異物殘留都可以稱之為氣道異物（airwayforeignbody）按解剖位置分為：鼻腔異物（nasalforeignbody）；聲門上（聲門周圍）異物（supraglotticforeignbody）；聲門下及氣管異物（subglotticandtracheaforeignbody）；支氣管異物（bronchialforeignbody）流行病學(xué)多見于3歲以內(nèi)的嬰幼兒，所占比例為70-80%，4-7歲占20%；男孩發(fā)病率高于女孩80%以上的氣道異物位于聲門下及

2、總氣道內(nèi)，極少數(shù)患兒位于多個(gè)部位；右側(cè)多于左側(cè)也有文獻(xiàn)報(bào)道兩側(cè)發(fā)生率相似美國入院后死亡率3.4%，國內(nèi)報(bào)道的入院后死亡率0.2%~1%病理生理學(xué)直接損傷：機(jī)械損傷（黏膜損傷、出血等）和機(jī)械阻塞異物吸入嵌頓，造成阻塞部位以下的肺葉或肺段發(fā)生肺不張、肺氣腫間接損傷存留的異物導(dǎo)致炎癥反應(yīng)、感染、肉芽形成等診斷病史和癥狀、體征異物吸入史臨床表現(xiàn)有咳嗽、呼吸困難、喘息、喘鳴、發(fā)紺等。兩肺聽診可聞及異物側(cè)呼吸音低下，當(dāng)異物位于聲門下時(shí)兩側(cè)呼吸音對稱，但?？陕牭教卣餍缘穆曢T下拍擊音影像學(xué)檢查只有約10%的異物能顯影，一般認(rèn)為胸透見呼吸時(shí)縱膈擺動具有較大診斷意義，大多

3、數(shù)情況下顯示間接征象如肺不張、肺氣腫、滲出等。CT三維成像可準(zhǔn)確識別異物其他纖支鏡檢查病程異物進(jìn)入期憋氣、劇烈咳嗽。異物嵌頓于聲門可發(fā)生極度呼吸困難，甚至窒息死亡；若異物進(jìn)入更深的支氣管內(nèi)，除輕微咳嗽或憋氣外，可沒有明顯臨床癥狀安靜期異物停留支氣管內(nèi)某處，可無癥狀或僅有輕咳刺激期或炎癥期咳嗽、喘息、肺不張、肺氣腫的表現(xiàn)并發(fā)癥期輕者支氣管炎和肺炎，重者膿胸、肺膿腫手術(shù)方式和手術(shù)時(shí)機(jī)硬支氣管鏡為最常用的手術(shù)方法，纖維支氣管鏡常用于檢查、診斷或排除異物對于穩(wěn)定的氣道異物患者即氣道異物位于一側(cè)支氣管內(nèi)、無明顯呼吸困難的患者，可將手術(shù)推遲到工作時(shí)間進(jìn)行麻醉前評估

4、患者一般情況不合作的小兒可采取七氟烷吸入誘導(dǎo)，小于10月患兒置入噴射通氣導(dǎo)管可影響支氣管鏡的置入和操作視野，可選擇保留自主呼吸或經(jīng)支氣管鏡測控通氣方案判斷有無氣道異物以及氣道異物的位置、大小、種類、存留時(shí)間存留時(shí)間長可加重肺部炎癥，術(shù)中術(shù)后較易出現(xiàn)低氧血癥；若吸入史不明確，需要診斷時(shí)，要考慮是否有重癥肺炎、急性喉炎、支氣管哮喘的可能，此類患者操作增加呼吸道激惹，麻醉處理尤其恢復(fù)期管理會尤其困難，表現(xiàn)為頑固性低氧、氣管導(dǎo)管拔除困難等評估是否存在呼吸系統(tǒng)合并癥和異物導(dǎo)致的并發(fā)癥如果患者術(shù)前伴呼吸道感染、肺炎、哮喘等合并癥，術(shù)中較易出現(xiàn)低氧血癥，術(shù)后易發(fā)喉痙

5、攣、低氧血癥、氣胸；如患兒術(shù)前有肺氣腫、肺不張、肺炎、氣道高敏反應(yīng)等，圍術(shù)期麻醉處理較困難；如肺氣腫明顯，可考慮采用保留自主呼吸的麻醉方案以避免正壓通氣造成氣壓傷對醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的評估麻醉前準(zhǔn)備1.氣源、電源、麻醉機(jī)、監(jiān)護(hù)儀檢查2.藥品準(zhǔn)備七氟烷阿托品0.1mg/L地塞米松或甲強(qiáng)龍芬太尼丙泊酚琥珀膽堿右美托咪定瑞芬太尼利舒卡噴劑2%利多卡因注射液（接喉麻管）其他搶救藥品3.器械和物品準(zhǔn)備手動噴射通氣裝置、連接麻醉機(jī)和支氣管鏡側(cè)孔的連接管、喉鏡、插管鉗、氣管導(dǎo)管、吸痰管（代替噴射通氣導(dǎo)管）、喉罩、鼻咽通、面罩、聽診器、膠布、注氣空針、負(fù)壓吸引器、氣管切開包等4

6、.人員準(zhǔn)備5.麻醉方案的確定和溝通麻醉方法一般按照氣道異物的位置和術(shù)前是否有明顯呼吸窘迫選擇不同麻醉方法術(shù)前有明顯呼吸窘迫或高度懷疑異物嵌頓在聲門周圍或聲門下時(shí)，盡可能保留自主呼吸；術(shù)前無明顯呼吸窘迫、考慮異物在一側(cè)支氣管時(shí)，可使用肌松劑控制呼吸。此外，還需考慮患者年齡、異物是否容易取出、耳鼻喉科醫(yī)師操作是否熟練、麻醉醫(yī)師自身經(jīng)驗(yàn)等因素。若患者因異物阻塞總氣道有明顯發(fā)紺、意識不清等表現(xiàn)是，應(yīng)立即由耳鼻喉科醫(yī)師插入支氣管鏡取出異物或?qū)愇锿迫胍粋?cè)支氣管，條件不具備時(shí)也可由麻醉醫(yī)師嘗試氣管插管（一）鼻腔異物異物位置淺、存留時(shí)間不長、比較容易取出時(shí)（1）經(jīng)面

7、罩吸入8%七氟烷，氧流量8L/min，保留自主呼吸。如發(fā)現(xiàn)呼吸抑制，酌情降低氧流量或松開面罩以降低吸入藥物的濃度；（2）等麻醉達(dá)到一定深度（下頜松弛）以后取出異物（3）繼續(xù)吸氧至蘇醒異物位置深，存留時(shí)間長，取出困難、估計(jì)手術(shù)操作有出血或異物進(jìn)入氣管等風(fēng)險(xiǎn)時(shí)（1）不合作小兒以七氟烷吸入誘導(dǎo)后開放靜脈，合作小兒直接開放靜脈，以芬太尼（2ug/kg）、丙泊酚（3-5mg/kg）、羅庫溴銨（0.3mg/kg）誘導(dǎo)后置入合適的可彎曲喉罩或插入氣管導(dǎo)管，也可不使用肌松藥而在合適麻醉深度下置入喉罩；（2）術(shù)中吸入七氟烷（1.0-1.5MAC）或靜注丙泊酚（200ug

8、/kg/min)維持；（3）術(shù)畢將患兒置于側(cè)臥位，待蘇醒滿意后拔管或喉罩（二）聲門上（聲門周圍