保乳治療中的相關(guān)問題

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1、保乳治療中的相關(guān)問題粥2問保乳治療中的相關(guān)問題昊炅邵志敏沈鎮(zhèn)宙復(fù)旦大學(xué)附答:WilliamHalsted~1894年創(chuàng)建的乳腺癌根治術(shù)使乳腺癌的外科治療邁人了新紀(jì)元.根治術(shù)的發(fā)展是以乳腺癌的局部播散,特別是淋巴道播散為理論依據(jù)的.因此,乳腺癌根治術(shù)要求將患例乳腺及其表面皮膚,胸肌及整個(gè)腋窩組織作整塊切除.在2O世紀(jì)前半個(gè)世紀(jì),這一術(shù)式在大多數(shù)乳腺癌病人包括局部晚期乳腺癌病人中,達(dá)到了良好的腫瘤局部控制.然而,紐約紀(jì)念醫(yī)院1940～1943年治療的164O倒乳腺癌病人中,鯽%接受乳腺癌根治手術(shù),3o年無腫瘤復(fù)發(fā)的生存率僅13%,57%的病人死于乳腺癌轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā).人們開始認(rèn)

2、識鰣乳嚎癌根治術(shù)治療失敗往往是因?yàn)榘┘?xì)胞壘身播散,而非局部手術(shù)不徹底所致,因此,乳腺癌改良根治術(shù)逐漸被接受和采用.乳腺癌改良根治術(shù)將患側(cè)乳房切除并清掃部分腋淋巴結(jié),該手術(shù)范圍已背離了Halsted理論巾整塊切除的觀點(diǎn).無論回顧性研究還是前瞻性隨帆試驗(yàn)均證實(shí)該術(shù)式可達(dá)與標(biāo)準(zhǔn)根治術(shù)相同的療效:同時(shí),單純?nèi)榉壳谐右噶馨徒Y(jié)的放射治療也可獲相似療效.其中,最具影響力的是美國乳詠癌與大腸癌外科輔助治療計(jì)戈暇NSABP)B4研究,該研究對腋淋巴結(jié)臨床陰性的乳腺癌病例隨機(jī)行根治術(shù),單純?nèi)榉壳谐右父C放療,單純?nèi)榉壳谐耙父C隨訪(腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)再行手術(shù)),結(jié)果顯示三種治療方式均不影響

3、病人的長期生存.這一結(jié)論有力地證明Halsted理論不再適用于大多數(shù)乳腺癌的局部治療,只能作為乳腺癌局部治療發(fā)展史上的一個(gè)里程碑.患側(cè)乳房及區(qū)域淋巴結(jié)的整塊切除并不能治愈大多數(shù)乳腺癌病人,同時(shí)通過鋁靶攝片發(fā)現(xiàn)了許多腫塊較小的乳腺癌,而且單純?nèi)榉壳谐g(shù)后應(yīng)用中等劑量放射治療能夠殺滅亞臨床腫瘤.上述原理不但適用于乳腺癌改良根治術(shù),也為保乳治療(B提供了理論依據(jù).問:保乳冶療的基本策略是什幺?答:保乳治療的基本策略是通過手術(shù)將主要癌灶切除,再應(yīng)用放射治療殺滅殘存的癌細(xì)胞.陜定治療成功與否的另一因素是患側(cè)乳房治療后的美觀程度.問:乳腺癌的多灶性與多中心性對手術(shù)范圍的影響如何?

4、答:乳腺癌的分布范圍和浸潤程度有其固有的特點(diǎn).H0-ll如d等研究了264例乳腺癌根治術(shù)標(biāo)本,臨床及影像學(xué)檢查均提示乳房腫塊為~<4cm的孤立性病變,但對病理標(biāo)本行連續(xù)切片檢查顯示,39%未見其他病灶;20%在距原發(fā)灶2cm內(nèi)的組織中發(fā)現(xiàn)癌灶:41%在距原發(fā)灶2cm以外的組織中發(fā)現(xiàn)癌灶,其中27%為導(dǎo)管內(nèi)癌,14%為浸潤性癌.在隨后的研究中,Holland~報(bào)道了10%的病人在距原發(fā)病灶乳m外可發(fā)現(xiàn)明顯的導(dǎo)管內(nèi)癌成分,5%的病人甚至在3cm以外發(fā)現(xiàn)上述改變;這種在主癌灶周圍出現(xiàn)范圍與數(shù)量上不同程度微小癌灶的情況稱為多灶性(multi.JSurgCor~eptsP

5、ratt~O(IL,Vo1.6.No4?臨床專題問答?focality)o這—特殊的生物學(xué)特眭與乳腺癌手術(shù)廣泛切除后的局部復(fù)發(fā)有著直接聯(lián)系.乳腺癌另一種生物學(xué)行為稱為多中心性(multicent~city)生長,表示距主癌灶周圍較遠(yuǎn)的微小癌灶,通常這些病灶存在于乳腺的其他象限.臨床上多灶性遠(yuǎn)較多中心性常見.乳腺癌上述兩種生物學(xué)特性提示,在保留乳房手術(shù)時(shí),手術(shù)切除范圍應(yīng)因人而異:即使手術(shù)切綠陰性,也不能排除周圍乳腺中殘留癌灶的存在.問:決定保乳治療前應(yīng)t點(diǎn)考慮哪些因素?答:1998年,美國外科醫(yī)師協(xié)會(huì),放射治療醫(yī)師協(xié)會(huì),病理醫(yī)師協(xié)會(huì)及腫瘤外科協(xié)會(huì)就乳腺癌保乳治療的處理規(guī)

6、范岔布了他們的意見.擇要摘錄如下,并附帶一些評論.(1)病史與體格柱查:病史中首先應(yīng)考慮病人的年齡.我院將保乳手術(shù)病人年齡定為66歲以下.但是,該報(bào)告認(rèn)為年齡并非是決定是否行保乳治療的主要因素,對老年病人而言,病史中應(yīng)重點(diǎn)詢問并存的一些疾病,特別是心肺疾病.病史中還應(yīng)考慮病人是否處于妊娠哺乳期,是否并發(fā)硬皮病,膠原血管病等影響放射治療的疾病.體格檢查時(shí)應(yīng)注意腫塊的~/h,部位,與乳頭乳暈的距離,腋淋巴結(jié)的情況,但皮膚與乳頭的凹陷并非局部晚期乳腺癌特有的體征,故不作為保乳治療的禁忌證.(2)鉬靶x線攝片:術(shù)前(通常指術(shù)前3個(gè)月內(nèi))的乳腺鉬靶x線片是決定病人是否適合作保乳

7、冶療的必備條鉬靶攝片有利于了解病變程度,是否存在多中心病灶以及其他可能影響治療決策的因素;同時(shí)也可了解對佃I乳房的情況.在鋁靶攝片報(bào)告中需記錄腫塊大小,若腫塊同時(shí)伴有微小鈣化灶,則需報(bào)告鈣化范圍及其與腫塊的位置關(guān)系;必要時(shí)可行放大的鉬靶攝片.如果鉬靶檢查提示乳房內(nèi)局限性腫塊,鈣化灶位于腫塊內(nèi)或鄰近腫塊,該病人適合作保乳手術(shù);反之,若鉬靶攝片顯示患側(cè)乳房內(nèi)多處鈣化灶,或腫塊周圍鈣化呈彌漫分布,則不適合作保乳手術(shù).(3)乳房切除標(biāo)本的組織病理學(xué)檢查:乳腺癌的組綱類型不影響保乳治療的局部控制效果+特別是浸潤性小葉癌,只要不是乳腺內(nèi)彌漫性病灶,且局部廣泛切除