早期乳腺癌保乳手術(shù)的相關(guān)問題

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1、早期乳腺癌保乳手術(shù)的相關(guān)問題【摘要】早期乳腺癌大樣本多中心對(duì)照表明我國開展保乳治療是可行的、有效的。文章就早期乳腺癌保乳手術(shù)的適應(yīng)證、禁忌證，腫瘤切緣的安全性、腋窩淋巴結(jié)清掃范圍及切口設(shè)計(jì)、術(shù)后綜合治療等作一分析?！娟P(guān)鍵詞】乳腺腫瘤保乳手術(shù)已成為歐美國家早期乳腺癌的首選術(shù)式。在中國，乳腺癌的保乳治療僅在少數(shù)醫(yī)院開展，保乳手術(shù)在我國究竟占多大比例亦無據(jù)可查。究其原因，首先是人們對(duì)乳腺癌的保乳治療持懷疑態(tài)度，保乳手術(shù)能否取得與切除乳房手術(shù)同樣的效果？根治乳腺癌保留乳房在中國是否可行？又由于醫(yī)療條件的限制，我國開展保乳手術(shù)的醫(yī)院尚缺乏規(guī)范的治療“模式”，療

2、效差異較大。中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院、衛(wèi)生部北京醫(yī)院、北京大學(xué)人民醫(yī)院、中國人民解放軍307醫(yī)院、上海復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院、南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院、中山醫(yī)科大學(xué)腫瘤防治中心、第三軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院、遼寧省腫瘤醫(yī)院、浙江省腫瘤醫(yī)院10家三甲醫(yī)院共同承擔(dān)了國家“十五”科技攻關(guān)課題——早期乳腺癌規(guī)范化保乳綜合治療的前瞻性研究，始于2001年11月，進(jìn)行了早期乳腺癌保乳治療與切除乳房治療的對(duì)照。分組是在符合保乳手術(shù)適應(yīng)證的早期乳腺癌中進(jìn)行的，非隨機(jī)化，尊重患者的知情同意權(quán)。要求保留乳房的患者分在保乳治療組，實(shí)施保乳手術(shù)；要求切除乳房的患者分

3、在切除乳房治療組，實(shí)施改良根治術(shù)，兩組的病例數(shù)自然形成。3年共完成保乳治療872例，切除乳房治療3589例，若加上不符合保乳手術(shù)適應(yīng)證的病例，同期所有經(jīng)手術(shù)治療的乳腺癌為9726例。保乳治療的872例占符合保乳手術(shù)適應(yīng)證的乳腺癌病例的19.5%，占全部手術(shù)乳腺癌病例的9.0%。因隨診時(shí)間有限，對(duì)照結(jié)果初步顯示：保乳治療組復(fù)發(fā)9例（占1.0%），遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移11例（占1.3%），死亡1例（占0.1%）；切除乳房治療組復(fù)發(fā)18例（占0.5%），遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移49例（占1.4%），死亡4例（占0.1%），兩組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。保乳治療組美容效果評(píng)估優(yōu)、

4、良者術(shù)后6個(gè)月為89.1%，術(shù)后1年為91.1%，術(shù)后2年為86.6%。早期乳腺癌大樣本多中心的對(duì)照研究支持在我國開展保乳治療。1嚴(yán)格掌握保乳手術(shù)適應(yīng)證與禁忌證保乳手術(shù)應(yīng)以不降低生存率，不增加復(fù)發(fā)率為原則，病例選擇是否合適，將直接影響療效和乳房形體效果。⑴腫瘤大?。罕Ｈ槭中g(shù)開展初期，腫瘤大小曾是能否保乳的主要界定指標(biāo)之一。后來歐美國家把注意力轉(zhuǎn)移到腫瘤與乳房大小的比例上，乳房若較大，腫瘤＞3cm，甚至≥5cm，術(shù)前行新輔助化療后腫瘤縮小，擴(kuò)大切除腫瘤并不影響乳房外形，仍可行保乳治療。我國開展保乳治療歷史較短，一般考慮腫瘤在3cm以內(nèi)。若乳房發(fā)育過小，

5、應(yīng)考慮腫瘤與乳房大小的比例，按規(guī)定切除腫瘤后，仍能保留較好的乳房外形。若乳腺觸診陰性，為孤立成簇的微小鈣化灶，經(jīng)立體定位切除活檢證實(shí)為乳腺癌者，也可行保乳手術(shù)。若腫瘤＞3cm，經(jīng)新輔助化療后腫瘤縮小，有些病例仍可實(shí)施保乳治療。⑵腫瘤位置：腫瘤位周圍象限，腫瘤邊緣距乳暈邊緣最好≥2cm。⑶病理類型：無特殊要求，但應(yīng)除外炎性乳癌。⑷能保證完成保乳治療計(jì)劃，如術(shù)后放療等。⑸患者有保乳要求。保乳手術(shù)的絕對(duì)與相對(duì)禁忌證：⑴多中心型乳腺癌或散在的惡性鈣化灶。⑵胸壁曾接受過大劑量放療。⑶患有膠原血管性疾病如硬皮病、活動(dòng)性紅斑狼瘡，是因?yàn)檫@些病人不能耐受放療，而被列

6、入保乳手術(shù)禁忌證中[1]。⑷妊娠期乳腺癌。隨著我國保乳手術(shù)的提高，放療設(shè)備的更新，實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的積累，保乳治療的適應(yīng)證會(huì)逐漸放開，造福于更多乳腺癌患者。2腫瘤切緣的安全度保乳手術(shù)腫瘤的擴(kuò)大切除可以降低局部復(fù)發(fā)率，但會(huì)影響乳房外形，是臨床研究的熱點(diǎn)，至今沒有嚴(yán)格規(guī)定。歐洲多采用廣泛性切除，如象限切除或區(qū)段切除；美國多采用病灶切除。我們認(rèn)為，腫瘤切除時(shí)，切緣至瘤緣的距離應(yīng)≥1cm，若腫瘤位置較深，要求切除到胸肌筋膜，不能保證時(shí)須行術(shù)中切緣冰凍，鏡下切緣必須陰性，否則應(yīng)補(bǔ)切。若術(shù)中切緣送檢多次陽性，應(yīng)放棄保乳手術(shù)。切除的腫瘤標(biāo)本離體時(shí)應(yīng)標(biāo)記出標(biāo)本的上、下、內(nèi)、

7、外不同方位，送至病理科后用不同顏色的染料對(duì)標(biāo)本外周及基底切緣染色、固定、取材、制片，對(duì)腫瘤和切緣均進(jìn)行病理學(xué)檢測，一旦發(fā)現(xiàn)某方位切緣安全度不夠，術(shù)后應(yīng)調(diào)整治療力度。美國放射治療聯(lián)合中心（JCRT）資料顯示[2]：外周切緣（-），即鏡下染了色的表面無浸潤性或?qū)Ч茉话┐嬖?，術(shù)后近期接受放療，8年局部復(fù)發(fā)率為7%。切緣局灶（+）患者即≤3個(gè)低倍視野中有浸潤性或?qū)Ч軆?nèi)癌存在，復(fù)發(fā)率達(dá)14%，而切緣（+）患者復(fù)發(fā)率高達(dá)27%。3腋窩淋巴結(jié)清掃范圍按Berg提出的腋窩淋巴結(jié)引流的分區(qū)，LevelⅠ從背闊肌前緣至胸小肌外側(cè)緣，即胸小肌外側(cè)及下方淋巴結(jié)：Level

8、Ⅱ從胸小肌外側(cè)緣至胸小肌內(nèi)側(cè)緣，即胸小肌深部（后方）淋巴結(jié)：LevelⅢ從胸小肌內(nèi)側(cè)緣到Halsted韌帶，