急性化膿性扁桃腺炎病程記錄3

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1、2013年5月10日-11:00患者，男，歲，漢族，已婚，因“咽部干燥、疼痛3天，吞咽時(shí)加重”于2013年5月10日8:39時(shí)收入我科。一、病例特點(diǎn)：1.患者中年男性，起病急，病程短。2.主要表現(xiàn)為咽部干燥、疼痛3天。3.入院查體T：38.0℃P：83次/分R：21次/分BP：128/78mmHg發(fā)育營(yíng)養(yǎng)可，步入病房，表情自然，神志清楚，精神可，自動(dòng)體位，查體合作。雙肺未聞及干鳴音。二、擬診討論：（一）初步診斷和診斷依據(jù)：1.急性化膿性扁桃腺炎：咽部干燥、疼痛3天，無發(fā)熱，無咯血，查體:扁桃腺和舌腭弓呈彌漫性充血，隱窩口可見黃、白色干酪樣點(diǎn)狀物。（二）鑒別診斷和鑒別要點(diǎn)：（1

2、）急性咽炎；急性急性咽炎的咽痛及全身癥狀均比扁桃腺炎輕微，檢查可見咽部紅腫，查淋巴濾泡有無化膿可鑒別。(2)咽白喉：咽白喉全身中毒癥狀明顯，精神萎靡，咽部可見灰白色假膜，取分泌物檢查可鑒別。三、診療計(jì)劃：1.內(nèi)科護(hù)理常規(guī)2.左氧氟沙星抗感染治療3.對(duì)癥支持處理：柴胡退熱、利巴韋林抗病毒等4、完善相關(guān)檢查?！　　♂t(yī)生簽名：2013年5月11日-9:00　　主治醫(yī)師今日查房，重點(diǎn)查體，對(duì)診斷、鑒別診斷與診療計(jì)劃提出分析指導(dǎo)意見如下：1.昨日用藥療效明顯，繼續(xù)用藥。2.囑患者應(yīng)注意休息，多飲水，進(jìn)流質(zhì)或半流質(zhì)食物，多吃富含維生素和蛋白質(zhì)的食物，保持口腔清潔。醫(yī)生簽名：2013年3月

3、13日-9:00今日查房患者自訴咽部干燥、疼痛較入院時(shí)好轉(zhuǎn)，查體：扁桃腺和舌腭弓呈彌漫性充血減輕，隱窩口黃、白色干酪樣點(diǎn)狀物好轉(zhuǎn)，病人出現(xiàn)反復(fù)發(fā)熱現(xiàn)象，T：38.5℃，予以柴胡退熱處理。繼續(xù)抗炎對(duì)癥支持治療。醫(yī)生簽名：2013年3月15日-9:00今日查房患者自訴干燥、疼痛較昨好轉(zhuǎn)，未見其他異常，病情好轉(zhuǎn)，今日出院。醫(yī)生簽名：