大苗筆記全執(zhí)業(yè)醫(yī)師

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1、苗圃醫(yī)學(xué)社區(qū)執(zhí)醫(yī)培訓(xùn)筆記第11章呼吸系統(tǒng)（38-40分）大苗老師01月08日第01講距2011執(zhí)業(yè)醫(yī)師筆試：245天。技能：173天。2010年報(bào)考人數(shù)：94萬(wàn)。技能去除30%，剩65.8萬(wàn)。筆試通過(guò)率28%。通過(guò)的19萬(wàn)。第一節(jié)：慢性阻塞性肺疾病病程發(fā)展(一個(gè)軸)：吸煙→慢支→COPD→肺動(dòng)脈高壓→肺心病慢支+肺氣腫=COPD一、病因和發(fā)病機(jī)制（一）慢支1、外因：吸煙：最常見(jiàn)，主要是支氣管杯狀細(xì)胞增生致粘液分泌增多；纖毛功能下降（黃濃痰）感染：流感嗜血桿菌及肺炎球菌；簡(jiǎn)稱：慢支感染球流感理化；氣候；過(guò)敏（COPD與過(guò)敏無(wú)直接關(guān)

2、系）2、內(nèi)因：自主神經(jīng)功能失調(diào)：副交感神經(jīng)亢進(jìn)，氣道反應(yīng)性增高；呼吸道局部防御和免疫功能降低：IgA減少（二）阻塞性肺氣腫1、慢支炎癥使細(xì)支氣管部分阻塞，“氣體進(jìn)多出少，只進(jìn)不出”。2、慢性炎癥破壞小支氣管壁軟骨，失去其支架作用，致使呼氣時(shí)支氣管過(guò)度縮小或縮閉，導(dǎo)致肺泡內(nèi)殘氣量增加。3、反復(fù)肺部感染和慢性炎癥4、α1-抗胰蛋白酶缺乏或異常。一般一提到異常，都是指低的。適用于其他病。二、病理生理1、慢支：早期主要為小氣道功能異常，特點(diǎn)：一大一低即閉合容積大，動(dòng)態(tài)肺適應(yīng)性降低。COPD的最大特點(diǎn)：不完全性可逆的氣流受限（治療后不能完

3、全緩解）；支氣管哮喘是完全可逆的，兩者注意區(qū)別。2、肺氣腫：呼吸功能主要表現(xiàn)為殘氣容積增加。三、臨床表現(xiàn)癥狀：慢性反復(fù)發(fā)作的咳嗽、咳痰或伴喘息。急性發(fā)作的特點(diǎn)：細(xì)菌感染時(shí)咳黃色膿性痰，且咳嗽加重、痰量增加。喘息型慢支有支氣管痙攣，可出現(xiàn)喘息，常伴有哮鳴音。?題目中慢支病人出現(xiàn)黃色膿性痰表示慢支急性發(fā)作。體征：并發(fā)肺氣腫時(shí)出現(xiàn)桶狀胸或者兩肺透亮度增加或者RV/TLC（殘氣容積/肺總量）>40%，觸覺(jué)語(yǔ)顫減弱，叩診過(guò)清音。四、輔助檢查呼吸功能檢查1、慢支：FEV1/FVC(一秒鐘用力呼氣容積/用力肺活量)<70%（表明氣流受限但不能

4、確定是肺氣腫），正常80%2、肺氣腫：RV/TLC（殘氣容積/肺總量）>40%五、COPD的分型：a型：氣腫型（紅喘型）張大爺（老年人）愛(ài)（a）穿紅（紅喘）衣服，不穿紫衣服（無(wú)紫紺）。心功能正常（氧分壓，二氧化碳分壓正常）。b型：支氣管炎性（紫腫型）C型：其他。六、診斷鑒別診斷1、診斷：（1）慢支：根據(jù)咳嗽、咳痰或伴喘息，每年發(fā)病持續(xù)三個(gè)月，連續(xù)兩年以上，排除其他原因“3+2=慢支”；每年持續(xù)不足三個(gè)月，但有明確的客觀檢查依據(jù)亦可診斷。（2）肺氣腫：桶狀胸+兩肺透亮度增加2、鑒別診斷：（1）支氣管哮喘：一般無(wú)慢性咳嗽、咳痰史，發(fā)

5、作時(shí)兩肺滿布哮鳴音，緩解后可無(wú)癥狀；（2）支擴(kuò)：杵狀指+X線示卷發(fā)癥；（3）肺結(jié)核；（4）肺癌：痰脫落細(xì)胞檢查或經(jīng)纖維氣管鏡檢查（金標(biāo)準(zhǔn)）七、COPD的概念：指具有氣道阻塞特征的慢支和肺氣腫。氣道阻塞的輕重通常由FEV1/FVC降低的程度來(lái)確定。八、并發(fā)癥1、肺部急性感染；2、自發(fā)性氣胸：患側(cè)胸部隆起，叩診鼓音，聽(tīng)診呼吸音減弱或消失，氣管移向健側(cè)等，X線示氣胸征。肺不張是患側(cè)。3、慢性肺心病：是肺氣腫的主要并發(fā)癥。九、治療和預(yù)防1、治療：（1）穩(wěn)定期治療：支氣管舒張藥（沙丁胺醇?xì)忪F劑、異丙托溴銨（對(duì)抗迷走神經(jīng)）等）；茶堿類；糖皮

6、質(zhì)激素；祛痰藥；（2）急性加重期治療：低流量吸氧，發(fā)生低氧血癥者可導(dǎo)管吸氧，濃度28~30%；吸氧濃度（%）=21+4*氧流量2、預(yù)防：戒煙是預(yù)防COPD的重要措施語(yǔ)顫增加：實(shí)變，梗死，空洞。語(yǔ)顫減弱：氣多，水多，厚了，堵了。大苗老師01月10日第02講第二節(jié)：肺動(dòng)脈高壓與肺源性心臟病一、繼發(fā)性肺動(dòng)脈高壓1、繼發(fā)性肺動(dòng)脈高壓比原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓常見(jiàn)。2、COPD是導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓和肺心病的最常見(jiàn)原因二、原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓（PPH，現(xiàn)改名特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓IPH）1、病因及發(fā)病機(jī)制：迄今病因不明，但絕對(duì)跟COPD無(wú)關(guān)，COPD是繼發(fā)性肺動(dòng)

7、脈高壓的病因（1）遺傳因素（2）免疫因素85/85苗圃醫(yī)學(xué)社區(qū)執(zhí)醫(yī)培訓(xùn)筆記（3）肺血管內(nèi)皮功能障礙。肺血管收縮和舒張由肺血管內(nèi)皮分泌的收縮和舒張因子共同調(diào)控，前者主要是血栓素A2和內(nèi)皮素-1，后者主要是前列環(huán)素和一氧化氮，由于上述表達(dá)不平衡導(dǎo)致肺血管處于收縮狀態(tài)從而引起肺動(dòng)脈高壓。（4）血管壁平滑肌細(xì)胞鉀離子通道缺陷K離子外流2、臨床表現(xiàn)：（1）呼吸困難、胸痛、頭暈或暈厥、咯血等（2）右心導(dǎo)管術(shù)：是測(cè)定肺血管血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)的唯一方法。IPH的診斷標(biāo)準(zhǔn)：靜息mPAP>25mmHg,或運(yùn)動(dòng)mPAP>30mmHg，PAWP正常（靜息時(shí)

8、為12~15mmHg）3、治療（1）血管舒張藥：鈣拮抗劑、前列腺素、NO吸入；（2）抗凝治療華法令為首選抗凝藥三、肺源性心臟?。ㄒ唬┎∫蚝桶l(fā)病機(jī)制1、病因：COPD最多見(jiàn)，約占80-90%，其次為支氣管哮喘、支擴(kuò)、重癥肺結(jié)核、塵肺等。2、發(fā)病機(jī)制：（1）肺動(dòng)脈高