醫(yī)療機構(gòu)申請健康體檢服務登記表

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1、醫(yī)療機構(gòu)申請健康體檢服務登記表醫(yī)療機構(gòu)名稱（公章）申請日期年月日6填表說明一、填寫此表前，請認真閱讀有關(guān)法律及申報指南與受理規(guī)定，未按要求提供申報材料的，將不予以受理。二、申請書封面“申請單位”加蓋公章。三、申請書填寫完畢后連同申報材料一并遞交指定的衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)。四、凡文字后有□者，應當選擇與申請內(nèi)容相符的方框中打“√”。五、注冊書用黑色或藍色鋼筆填寫或打印，內(nèi)容應該完整、準確、字跡工整、清楚。申請單位自行下載后打印的，申請表格式應與網(wǎng)上的申請格式完全相同，使用A4紙打印，不得自行更改。所提供申請材料復印件一律使用A4紙復印。六、登記表一式一份。其所提交材料均加蓋單位公章，若其所提交

2、材料為復印件應寫“與原件相符或與原件一致”且加蓋公章。七、申請表除審批表和核準登記事項由受理機關(guān)填寫外其余均由申請人填寫。6（一）申請登記事項單位名稱法定代表人地址主要負責人登記號所有制形式使用面積m2建筑面積m2申請健康體檢項目基本項目：1、問卷問診□2、一般檢查□3、內(nèi)科□4、外科□5、眼科□6、耳鼻咽喉科□7、口腔科□8、婦科□9、實驗室常規(guī)檢查□10、實驗室生化檢查□11、實驗室免疫學檢查□12、常規(guī)心電圖□13、X線檢查□14、超聲檢查□備選項目：1、體適能檢查□2、實驗室檢查□3、儀器檢查□6（二）提交材料目錄和保證書申請健康體檢提交材料目錄1、《醫(yī)療機構(gòu)申請健康體檢服務

3、登記表》□2、申請開展健康體檢服務的書面說明□3、開展健康體檢場所和候診場所的平面圖□4、從事健康體檢的執(zhí)業(yè)人員基本情況表□5、從事健康體檢執(zhí)業(yè)人員的《醫(yī)師資格證書》、《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》、《專業(yè)技術(shù)職稱證書》和《護士執(zhí)業(yè)證書》復印件□6、開展健康體檢服務的儀器/設(shè)備一覽表□7、開展健康體檢服務項目的詳細目錄情況說明□8、開展健康體檢服務的流程圖及其規(guī)章制度□9、《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》副本□10、委托書□11、現(xiàn)場審查□12、衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)要求提供其他材料□備注：以上材料每份均應加蓋申請單位公章。保證書本注冊書中申報內(nèi)容和所附材料均真實、合法。如有不實之處，本人愿承擔相應的法律責任，并承擔

4、由此造成的一切后果。申請單位（公章）法人代表（負責人）簽字：年月日上級主管部門簽署意見（章）年月日6（三）受理、審查、核準醫(yī)療機構(gòu)登記衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)許可審核科意見簽字年月日衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)督科意見簽字年月日衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)領(lǐng)導意見簽字年月日衛(wèi)生局負責行政審批科室意見簽字年月日衛(wèi)生局主管領(lǐng)導意見簽字年月日局長核批簽字年月日6（五）核發(fā)《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》及歸檔、公告情況核準日期：登記文件、證件、資料歸檔情況1、《醫(yī)療機構(gòu)申請健康體檢服務登記表》□2、申請開展健康體檢服務的書面說明□3、開展健康體檢場所和候診場所的平面圖□4、從事健康體檢的執(zhí)業(yè)人員基本情況表□5從事健康體檢執(zhí)業(yè)人員的《

5、醫(yī)師資格證書》、《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》、《專業(yè)技術(shù)職稱證書》和《護士執(zhí)業(yè)證書》復印件□6、開展健康體檢服務的儀器/設(shè)備一覽表□7、開展健康體檢服務項目的詳細目錄情況說明□8、開展健康體檢服務的流程圖及其規(guī)章制度□9、《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》副本□10、委托書□11、現(xiàn)場審查□12、衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)要求提供其他材料□醫(yī)療機構(gòu)登記公告刊登情況記錄記錄人簽字：年月日備注6