醫(yī)療機(jī)構(gòu)健康體檢執(zhí)業(yè)登記申請(qǐng)樣表

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1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)健康體檢執(zhí)業(yè)登記申請(qǐng)表醫(yī)院信息醫(yī)院名稱全州縣中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)院地址全州縣全州鎮(zhèn)桂黃北路11號(hào)聯(lián)系人唐基楠聯(lián)系電話13517537618傳真0773-4815250郵政編碼541500醫(yī)院診療科目（一級(jí)科目）內(nèi)科、外科、骨科、婦產(chǎn)科、急診科、眼科、口腔科、針灸推拿科、放射科、檢驗(yàn)科、B超及心電圖室、健康體檢部門信息建筑總面積m2體檢場(chǎng)所面積m2檢查室數(shù)量個(gè)每檢查室面積m2體檢醫(yī)師人數(shù)人高級(jí)職稱4人中級(jí)職稱人初級(jí)職稱人護(hù)士數(shù)4人其他衛(wèi)技人員人負(fù)責(zé)人姓名唐基楠專業(yè)內(nèi)科職務(wù)業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)職稱副主任醫(yī)師聯(lián)系電話13517537618傳真0773-4815250

2、開展體檢項(xiàng)目醫(yī)院意見法人簽字：（醫(yī)院蓋章）年月日縣/區(qū)衛(wèi)生局意見（蓋章）年月日市衛(wèi)生局意見（蓋章）年月日填表說(shuō)明：1、申請(qǐng)單位為縣/區(qū)級(jí)醫(yī)院的，需經(jīng)縣/區(qū)衛(wèi)生局簽署意見；2、市衛(wèi)生局簽署意見時(shí)，需附評(píng)審合格報(bào)告。醫(yī)療機(jī)構(gòu)外出健康體檢備案表醫(yī)院信息醫(yī)院名稱醫(yī)院地址聯(lián)系人聯(lián)系電話傳真郵政編碼邀請(qǐng)單位信息單位名稱單位地址擬體檢時(shí)間受檢者人數(shù)人體檢場(chǎng)地場(chǎng)地面積m2邀請(qǐng)單位其他基本情況醫(yī)院意見（醫(yī)院蓋章）備案時(shí)間：年月日填表說(shuō)明：1、本備案表由醫(yī)療機(jī)構(gòu)于外出健康體檢前至少20個(gè)工作日向登記機(jī)關(guān)提交；2、隨表需提交以下材料：雙方簽訂的健康體檢協(xié)議書，體檢現(xiàn)場(chǎng)標(biāo)

3、本采集、運(yùn)送等符合有關(guān)條件和要求的書面說(shuō)明，現(xiàn)場(chǎng)清潔、消毒和檢后醫(yī)療廢物處理方案，醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可副本復(fù)印件。3、醫(yī)療機(jī)構(gòu)在收到登記機(jī)關(guān)出具的備案回執(zhí)后方可外出健康體檢。附件3醫(yī)療機(jī)構(gòu)外出健康體檢備案回執(zhí)編號(hào)：：你單位于年月日?qǐng)?bào)來(lái)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)外出健康體檢備案書》收悉并已備案。登記機(jī)關(guān)：（章）年月日