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《執(zhí)醫(yī)操作考病史采集書(shū)寫(xiě)3》由會(huì)員上傳分享，免費(fèi)在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在行業(yè)資料-天天文庫(kù)。
1、★題號(hào)21，男性21歲，反復(fù)便血1年，加重1周門診入院。1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)（1）發(fā)病誘因，有無(wú)勞累，精神緊張，有無(wú)進(jìn)食不潔或刺激食物，飲酒。（2）1年來(lái)及近1周便血的顏色，量，有無(wú)黏液。（3）有無(wú)惡心，嘔吐，發(fā)熱，頭暈，心悸。（4）伴隨癥狀有無(wú)腹痛，腹瀉，腹脹，有無(wú)里急后重。（5）發(fā)病以來(lái)飲食,睡眠,小便及體重變化情況2診療經(jīng)過(guò)(1)是否到醫(yī)院就診做過(guò)檢查：血常規(guī)，大便常規(guī)。(2)治療情況:用藥情況，療效如何。二其他相關(guān)病史1有無(wú)藥物過(guò)敏史。2與該病有關(guān)的其他病史，既往有無(wú)類似發(fā)作史，有無(wú)炎癥性腸病，有無(wú)煙酒嗜好，有無(wú)腫瘤等遺傳家族史?！镱}號(hào)22，女性，20歲，上腹
2、灼燒感，脹痛3天門診就診。1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)（1）發(fā)病誘因，有無(wú)進(jìn)食不潔或刺激食物，飲酒，服用藥物，精神因素。（2）脹痛：程度，持續(xù)時(shí)間，有無(wú)放射，與進(jìn)食的關(guān)系，加重或緩解因素。（3）伴隨癥狀有無(wú)反酸，胸痛，惡心，嘔吐，有無(wú)發(fā)熱（5）發(fā)病以來(lái)飲食,睡眠,小便及體重變化情況2診療經(jīng)過(guò)(1)是否到醫(yī)院就診做過(guò)檢查：血常規(guī)，尿常規(guī)，大便常規(guī)，上消化道造影，胃鏡檢查。(2)治療情況:用藥情況，療效如何。二其他相關(guān)病史1有無(wú)藥物過(guò)敏史。2與該病有關(guān)的其他病史，有無(wú)食管疾病，胃炎，消化性潰瘍，胰膽疾病，闌尾炎病史，有無(wú)手術(shù)史，月經(jīng)史?！镱}號(hào)23.女性，36歲，嘔吐伴上腹痛1天門
3、診就診。1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)（1）發(fā)病誘因，有無(wú)飲食不當(dāng)或不潔飲食，飲酒，服藥，勞累及精神因素（2）嘔吐是否為噴射樣，嘔吐的時(shí)間與進(jìn)食的關(guān)系，嘔吐物的性質(zhì)（需詢問(wèn)有無(wú)嘔血，嘔血量，有無(wú)厭食），嘔吐后腹痛能否緩解。（3）腹痛：具體部位，性質(zhì)，程度及持續(xù)時(shí)間，有無(wú)放射及放射部位，加重或緩解因素。（4）伴隨癥狀有無(wú)畏寒，發(fā)熱，乏力，頭痛，頭暈，惡心，尿色變化，有無(wú)腹瀉，便血等大便性狀改變（5）近期飲食及體重變化情況2診療經(jīng)過(guò)(1)是否到醫(yī)院就診做過(guò)檢查：血常規(guī)，尿常規(guī)，血淀粉酶，尿淀粉酶，腹部B超檢查。(2)治療情況:用藥情況，療效如何。二其他相關(guān)病史1有無(wú)藥物過(guò)敏史。2與
4、該病有關(guān)的其他病史，有無(wú)高血壓，心臟病，胃炎，消化性潰瘍，膽胰疾病，糖尿病病史及手術(shù)史，月經(jīng)婚育史?！镱}號(hào)24，女性，55歲，間斷左下腹痛，腹瀉2年，加重3天門診就診。.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)（1）發(fā)病誘因，有無(wú)精神緊張，飲食不當(dāng)，飲酒及服藥。（2）腹瀉：每日大便次數(shù)及量，糞便性狀（包括顏色改變，有無(wú)膿血和黏液）（3）腹痛：具體部位，性質(zhì)，程度及持續(xù)時(shí)間，與排便的關(guān)系。加重或緩解因素。（4）伴隨癥狀有無(wú)發(fā)熱，盜汗，關(guān)節(jié)痛，里急后重。（5）發(fā)病以后飲食，睡眠。小便及近期體重變化情況。2診療經(jīng)過(guò)(1)是否到醫(yī)院就診做過(guò)檢查：血常規(guī)，糞常規(guī)，糞培養(yǎng)，鋇灌腸造影，結(jié)腸鏡檢查。(2)
5、治療情況:用藥情況，療效如何。二其他相關(guān)病史1有無(wú)藥物過(guò)敏史。2與該病有關(guān)的其他病史，有無(wú)結(jié)核病，細(xì)菌性痢疾，阿米巴痢疾，炎癥性腸病及腫瘤病史，有無(wú)疫區(qū)居住史，月經(jīng)婚育史?！镱}號(hào)25，男性，75歲全腹脹伴間斷嘔吐7天急診就診。1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)（1）發(fā)病誘因，有無(wú)飲食不當(dāng)，體位突然變動(dòng)。（2）嘔吐：次數(shù)，嘔吐物的量和性狀，有無(wú)膽汁或糞臭味。（3）腹脹的程度，是否提示排氣排便，此前有無(wú)黏液血便等大便性狀的改變，有無(wú)大便習(xí)慣改變。（4）伴隨癥狀有無(wú)發(fā)熱，腹痛，腹瀉或便秘，頭暈，乏力。（5）發(fā)病以后飲食，睡眠。小便及近期體重變化情況。2診療經(jīng)過(guò)(1)是否到醫(yī)院就診做過(guò)檢查
6、：直腸指診，腹部X線平片，糞常規(guī)及隱血，腫瘤標(biāo)志物。(2)治療情況:用藥情況，療效如何。二其他相關(guān)病史1有無(wú)藥物過(guò)敏史。2與該病有關(guān)的其他病史，有無(wú)類似發(fā)作史，有無(wú)腫瘤，胃腸疾病，慢性肝病，腹外疝病史及腹部手術(shù)史，有無(wú)腫瘤家族史?！?6，男性，52歲，嘔血，黑便5小時(shí)急診入院，既往有“乙型肝炎”病史18年1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)（1）發(fā)病誘因，有無(wú)飲酒，進(jìn)食硬或帶渣滓食物，服用藥物。（2）嘔血的顏色（新紅，暗紅或咖啡色，）量（3）黑便的性狀，次數(shù)，量（4）伴隨癥狀有無(wú)腹痛，腹脹，反酸，燒心，有無(wú)發(fā)熱，心悸，大汗，頭暈，少尿，意識(shí)障礙。（5）發(fā)病以后飲食，睡眠。小便及近期體
7、重變化情況。2診療經(jīng)過(guò)(1)是否到醫(yī)院就診做過(guò)檢查：血常規(guī)，糞常規(guī)，肝功能，腹部B超檢查。(2)治療情況:用藥情況，療效如何。二其他相關(guān)病史1有無(wú)藥物過(guò)敏史。2與該病有關(guān)的其他病史，有無(wú)類似發(fā)作史，乙型肝炎診治情況。有無(wú)消化性潰瘍，膽道疾病病史，有無(wú)煙酒嗜好，有無(wú)腫瘤家族史?！镱}號(hào)27，男性，30歲，間斷腹痛，腹瀉5年門診就診。1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)（1）發(fā)病誘因，發(fā)病與飲酒，飲食（需詢問(wèn)有無(wú)不潔飲食，進(jìn)食刺激性食物）,季節(jié)及精神因素的關(guān)系（2）腹痛具體部位，程度，規(guī)律性（如腹痛與進(jìn)食及排便的關(guān)系），有無(wú)放射痛
