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《執(zhí)醫(yī)操作考病史采集書寫2》由會(huì)員上傳分享，免費(fèi)在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在行業(yè)資料-天天文庫。
1、★題號(hào)10，男性，18歲，反復(fù)喘息16年，加重3天門診入院。1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問（1）發(fā)病誘因，有無接觸過敏原，上呼吸道感染，胸腔運(yùn)動(dòng)，服用阿司匹林。（2）喘息的特點(diǎn)：本次發(fā)作的嚴(yán)重程度，持續(xù)時(shí)間，加重或緩解因素，與體位的關(guān)系，有無夜間發(fā)作，以往喘息的發(fā)作特點(diǎn)（誘因，有無季節(jié)性，程度和發(fā)作頻率）（3）伴隨癥狀有無咳嗽，咳痰，發(fā)紺咯血，胸痛，有無發(fā)熱，有無心悸，水腫，大漢，意識(shí)障礙。（4）發(fā)病以來飲食,睡眠,大小便及體重變化情況.2診療經(jīng)過(1)是否到醫(yī)院就診做過檢查：血常規(guī)，胸部X線片，肺功
2、能，心電圖，血?dú)夥治觥?2)治療情況:有無使用抗生素，吸入糖皮質(zhì)激素和支氣管舒張劑，療效如何二其他相關(guān)病史1有無藥物過敏史。2與該病有關(guān)的其他病史，有無過敏性鼻炎病史，有無慢性肺部疾病病史，有無心臟病，肝病，腎病及糖尿病病史，工作性質(zhì)及環(huán)境，有無煙酒嗜好。★題號(hào)11，男性，58歲，咳嗽伴咯血1月余門診入院。1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問（1）發(fā)病誘因，有無受涼，勞累，上呼吸道感染（2）咳嗽與咳痰：咳嗽的性質(zhì)，音色，程度及晝夜變化，有無咳痰，痰的性狀及痰量。（3）咯血的特點(diǎn)：咯血發(fā)生的急緩，咯出血的性狀
3、和量（4）伴隨癥狀有無聲音嘶啞，有無發(fā)熱，胸痛，呼吸困難，有無頭暈，頭痛昏厥，有無雙下肢水腫，有無皮膚黏膜出血。（5）發(fā)病以來飲食,睡眠,大小便及體重變化情況.2診療經(jīng)過(1)是否到醫(yī)院就診做過檢查：胸部X線片，痰病原學(xué)檢查，痰脫落細(xì)胞檢查，支氣管鏡檢查(2)治療情況:有無使用抗生素及止咳，止血藥，療效如何。二其他相關(guān)病史1有無藥物過敏史。2與該病有關(guān)的其他病史，有無慢性肺部疾病，心臟病，糖尿病，肝病，腎病，血液系統(tǒng)疾病，下肢深靜脈血栓病史，工作性質(zhì)及環(huán)境，有無煙酒嗜好?！纛}號(hào)12，男性，18歲，
4、右側(cè)胸痛10余天，活動(dòng)后氣促5天，門診以“右側(cè)胸腔積液待診”收入院。1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問（1）發(fā)病誘因，有無外傷，勞累，上呼吸道感染（2）胸痛：具體部位，性質(zhì)，程度，起病急緩，有無放射，加重或緩解因素，與呼吸及體位的關(guān)系。（3）呼吸困難的程度，加重或緩解因素。（4）伴隨癥狀有無發(fā)熱，乏力，盜汗，有無咳嗽，咳痰，咯血。（5）發(fā)病以來飲食,睡眠,大小便及體重變化情況.2診療經(jīng)過(1)是否到醫(yī)院就診做過檢查：血常規(guī)，胸部X線片，PPD試驗(yàn)，胸腔積液檢查。(2)治療情況:是否行胸腔穿刺抽液，抽液次數(shù)
5、及量，有無使用抗感染或抗結(jié)核治療，療效如何。二其他相關(guān)病史1有無藥物過敏史。2與該病有關(guān)的其他病史，有無慢性肺部疾病，心臟病病史，有無結(jié)核病患者接觸史，有無卡介苗接種史，工作性質(zhì)及環(huán)境，有無煙酒嗜好。★題號(hào)13，男性，咳嗽，咳痰1周，發(fā)熱2天門診入院。1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問（1）發(fā)病誘因，有無受涼，勞累，上呼吸道感染（2）咳嗽的性質(zhì)，音色，程度及晝夜變化（3）咳痰的性狀，痰量及氣味（4）發(fā)熱的程度，熱型，有無畏寒，寒戰(zhàn)。（5）伴隨癥狀有無咯血，呼吸困難，有無乏力，盜汗。（6）發(fā)病以來飲食,睡眠
6、,大小便及體重變化情況.2診療經(jīng)過(1)是否到醫(yī)院就診做過檢查：血常規(guī)胸部X線片，痰病原學(xué)檢查(2)治療情況:有無使用抗生素及止咳，祛痰治療，療效如何。二其他相關(guān)病史1有無藥物過敏史。2與該病有關(guān)的其他病史，有無肺結(jié)核等慢性非部疾病病史，有無心臟病，肝病，腎病及血液系統(tǒng)疾病病史，工作性質(zhì)及環(huán)境，有無煙酒嗜好?！镱}號(hào)14，女性，39歲，間斷咯血12年，再發(fā)1天急診入院。1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問（1）發(fā)病誘因，有無受涼，勞累，上呼吸道感染（2）以往咯血情況：咯血的發(fā)作頻率、咯血的性狀和量，加重或緩解
7、因素，是否與月經(jīng)有關(guān)，是否與季節(jié)有關(guān)。（3）本次咯血的情況，起病急緩，咯血的性狀和量（4）伴隨癥狀有咳嗽，咳痰，發(fā)熱，盜汗，有無胸痛，呼吸困難，有無大汗，心悸，意識(shí)障礙，有無下注水腫，有無皮膚黏膜出血。（5）發(fā)病以來飲食,睡眠,大小便及體重變化情況.2診療經(jīng)過(1)是否到醫(yī)院就診做過檢查：胸部X線片，支氣管鏡檢查(2)治療情況:有無使用抗生素，止血治療，療效如何。二其他相關(guān)病史1有無藥物過敏史。2與該病有關(guān)的其他病史，有無幼年時(shí)期下呼吸道感染病史，有無肺結(jié)核等慢性肺部疾病病史，有無心臟病，肝病，腎
8、病下肢深靜脈血栓病史，工作性質(zhì)及環(huán)境，有無煙酒嗜好?！纛}號(hào)15，男性，49歲，間斷咳嗽，咳痰，咯血伴低熱1周入院。1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問（1）發(fā)病誘因，有無受涼，勞累，上呼吸道感染（2）咳嗽的性質(zhì)，音色，程度及晝夜變化（3）咳痰的性狀，痰量及氣味（4）咯血的性狀和量（5）低熱：每日體溫變化，有無畏寒，寒戰(zhàn)，有無盜汗（6）伴隨癥狀有無頭暈，昏厥，有無胸痛，呼吸困難，有無皮膚黏膜出血，有無雙下肢水腫。（4）發(fā)病以來飲食,睡眠,大小便及體重變化情況.2診療經(jīng)過(1)是否到醫(yī)院就診做過
