上海市殘疾人社區(qū)康復(fù)需求調(diào)查表

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1、上海市殘疾人社區(qū)康復(fù)需求調(diào)查表區(qū)（縣）街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）居（村）委基本情況姓名性別男女年齡殘疾人證號(hào)家庭住址聯(lián)系電話殘疾類(lèi)別視力○聽(tīng)語(yǔ)○肢體○智力○精神○多重○基本需求視力基本保健服務(wù)○指導(dǎo)助視器使用○白內(nèi)障初篩及轉(zhuǎn)介○定向行走訓(xùn)練指導(dǎo)○配戴助視器后的功能性視力訓(xùn)練○健康教育○康復(fù)知識(shí)咨詢(xún)及轉(zhuǎn)介服務(wù)○心理疏導(dǎo)○聽(tīng)語(yǔ)基本保健服務(wù)○健康教育○康復(fù)知識(shí)咨詢(xún)○對(duì)需要言語(yǔ)功能訓(xùn)練、助聽(tīng)器驗(yàn)配、聽(tīng)力測(cè)試等服務(wù)轉(zhuǎn)介服務(wù)○心理疏導(dǎo)○肢體基本保健服務(wù)○恢復(fù)肢體運(yùn)動(dòng)功能和恢復(fù)日常生活活動(dòng)能力的康復(fù)訓(xùn)練○指導(dǎo)康復(fù)輔助器具的使用○康復(fù)知

2、識(shí)教育○康復(fù)知識(shí)咨詢(xún)及轉(zhuǎn)介服務(wù)○心理疏導(dǎo)○智力基本保健服務(wù)○生活自理、適應(yīng)社會(huì)生活、自我保護(hù)等方面的康復(fù)訓(xùn)練○康復(fù)知識(shí)教育○康復(fù)咨詢(xún)和轉(zhuǎn)介服務(wù)○心理疏導(dǎo)○精神基本保健服務(wù)○生活技能、社會(huì)適應(yīng)等方面的康復(fù)訓(xùn)練○接受藥物治療、用藥安全監(jiān)測(cè)○康復(fù)知識(shí)教育○精神康復(fù)咨詢(xún)和精神健康教育服務(wù)○康復(fù)轉(zhuǎn)介服務(wù)○心理疏導(dǎo)○特殊需求送康復(fù)服務(wù)上門(mén)○健康體檢○用品用具個(gè)性化配發(fā)○康復(fù)日間照料○重殘無(wú)業(yè)人員寄養(yǎng)○其他需求無(wú)需求原因殘疾人（監(jiān)護(hù)人）簽名：年月日調(diào)查員簽名：年月日街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）殘聯(lián)審核意見(jiàn)：年月日說(shuō)明：1、此表一人一張，

3、供調(diào)查員入戶(hù)調(diào)查時(shí)使用，由街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）殘聯(lián)負(fù)責(zé)保存。2、調(diào)查時(shí)由調(diào)查員在殘疾人選定的項(xiàng)目后的“○”中打“√”。3、殘疾人如有“其他需求”在相應(yīng)欄目中填寫(xiě)清楚，如“無(wú)需求”也在相應(yīng)欄目中說(shuō)明原因。4、無(wú)殘疾人證的康復(fù)對(duì)象在“殘疾人證號(hào)”一欄中填寫(xiě)“無(wú)證”。