社區(qū)殘疾人康復(fù)需求調(diào)查問卷.doc

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1、問卷編碼：社區(qū)殘疾人康復(fù)需求調(diào)查問卷您好：我們是_______社區(qū)綜合服務(wù)中心的工作人員，為了解社區(qū)居民的需求，配合社區(qū)服務(wù)中心服務(wù)的開展，中心進(jìn)行此次問卷調(diào)查，填寫問卷約需時15分鐘。對于在調(diào)查問卷中涉及的個人信息，我們會為你保密并且保證這些信息只應(yīng)用于數(shù)據(jù)統(tǒng)計之用途。社區(qū)綜合服務(wù)中心說明：請在每一題的答案中選擇一個打√，或直接在中填寫。若無特殊說明，每一個問題只能選擇一個答案。被調(diào)查人名稱被調(diào)查人住址被調(diào)查人性別01您的出生年月（歲）02文化程度：1、不識字2、識字3、小學(xué)4、初中5、高中、中專6、大專7、大學(xué)及以上

2、03婚姻狀況：1、已婚2、喪偶3、離異4、獨身04您的經(jīng)濟(jì)收入情況（單位：元/月）1、200以下2、200—5003、500—10004、1000—20005、2000以上05您的經(jīng)濟(jì)來源（多選）1、退休金2、社會養(yǎng)老保險3、子女贍養(yǎng)費用4、他人捐助5、自己勞動收入06您的居住情況：1、獨居2、和家人一同居住3、和保姆一同居住07您的殘疾等級：1、一級2、二級3、三級4、四級-2-問卷編碼：08您的殘疾類別：1、精神2、聾啞3、上肢體4、下肢體5、智力6、視力7、偏癱09您的生活自理程度1、完全能夠自理2、部分需要他人的

3、幫助3、完全依賴他人的幫助09您覺得自己需要復(fù)康方面的幫助嗎？1、需要2、不需要3、無所謂10您需要哪方面的康復(fù)治療（訓(xùn)練）？1、上肢運動能力訓(xùn)練2、下肢運動能力訓(xùn)練3、生活自理能力訓(xùn)練4、社交能力訓(xùn)練5、認(rèn)知能力訓(xùn)練6、感知能力訓(xùn)練7、聽覺語言能力訓(xùn)練8、推拿按摩11您是否愿意到專門的康復(fù)中心由專人指導(dǎo)接受康復(fù)訓(xùn)練？1、非常愿意2、愿意3、不愿意（填寫12）4、無所謂12您不愿到康復(fù)中心接受康復(fù)訓(xùn)練的原因是1、行動不便，憑自己很難去到2、覺得沒有用處3、自己能夠進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練非常感謝您的配合！-2-