228.)二尖瓣換瓣術(shù)后

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1、一例二尖瓣換瓣術(shù)后患者的內(nèi)科治療用藥分析李懿廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院病例介紹：主訴：反復(fù)氣促10余年，加重伴咳嗽咳痰，氣喘10天入院現(xiàn)病史：患者黎某某，10余年前開始反復(fù)出現(xiàn)氣促，活動(dòng)后加重，休息后減輕，偶有胸悶。診斷為風(fēng)濕性心臟病，于1991年行二尖瓣換瓣術(shù)（機(jī)械瓣），術(shù)后上述癥狀明顯好轉(zhuǎn)。1995年復(fù)查心臟彩超提示有主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，平時(shí)長期服用華法令片（3mg，po.，Qd）抗凝治療，2007年因主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，建議行主動(dòng)脈瓣置換術(shù)，但患者考慮手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，未同意手術(shù)，給予強(qiáng)心、利尿、抗凝等治療后癥狀好轉(zhuǎn)出院。但此后上述癥狀仍反復(fù)出現(xiàn)。10天前患者感冒后出現(xiàn)咽痛、咳嗽、咳痰，痰為黃色粘痰，出

2、現(xiàn)氣促，呼吸困難，伴尿少、腹脹、夜間不能平臥入睡，以急性左心衰，肺部感染入院治療。既往史：1991年行二尖瓣換瓣術(shù)，術(shù)后病情明顯好轉(zhuǎn)。否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病病史，否認(rèn)高血壓病、糖尿病等病史。無重大外傷史、輸血史。個(gè)人史：否認(rèn)長期外地居住史，未到過疫區(qū)，無疫水接觸史，工作條件尚可，無放射性、毒物、粉塵接觸史，無煙、酒、藥物嗜好。家族史：已婚，育有一女，配偶及女兒均體健。否認(rèn)家族中有類似病例，否認(rèn)家族性遺傳病史及傳染病史。既往用藥史：1991年行二尖瓣換瓣術(shù)（機(jī)械瓣）后，長期服用華法令片（3mg，po.，Qd）抗凝治療，間斷服用氫氯噻嗪片（25mg，po.，Qd）。過敏史：無食物及藥物過敏史。體格

3、檢查：一般情況：女性，62歲，發(fā)育正常，營養(yǎng)尚可。生命體征：Bp127/56mmHg，P110次/分，T37.0℃，體重53Kg，身高158cm。胸廓：胸前可見手術(shù)疤痕，胸廓對(duì)稱無畸形，兩側(cè)肋間隙無增寬，胸骨無壓痛及叩擊痛。肺臟：呼吸急促，語顫對(duì)稱，無胸膜摩擦感，雙肺叩診清音，雙肺呼吸音粗，兩肺可聞及中等量濕性羅音，未聞及胸膜摩擦音。心臟：心前區(qū)無隆起，無異常心尖搏動(dòng)，無震顫及心包摩擦感，心尖搏動(dòng)位于第五肋間左鎖骨中線外約1cm處，心界向兩側(cè)擴(kuò)大，心率110次／分，律不齊，第一心音強(qiáng)弱不等，心尖部及三尖瓣區(qū)可聞及2/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音。主動(dòng)脈瓣區(qū)可聞及2/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音，未聞及嘆氣樣舒

4、張期雜音。周圍血管：無異常周圍血管征。腹部：蛙狀腹，無腹壁靜脈顯露，未見腸型及蠕動(dòng)波，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下觸診不滿意，Murphy征（-），雙腎未捫及，輸尿管行程無壓痛，雙腎區(qū)無叩擊痛，移動(dòng)性濁音查體不滿意，腸鳴音正常。脊柱四肢：脊柱四肢無畸形，無壓痛及叩擊痛，四肢活動(dòng)自如，雙下肢重度凹陷性水腫。神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射存在，未引出病理性神經(jīng)反射。心電圖：1.異位心律，心房纖顫，心室率64次/分；2.ST段改變。入院診斷：1.風(fēng)濕性心臟病主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全二尖瓣換瓣術(shù)后心房顫動(dòng)心功能Ⅳ級(jí)2.肺炎？診療經(jīng)過：入院后完善相關(guān)輔助檢查，給予吸氧、抗炎、減輕心臟負(fù)荷、強(qiáng)心、鎮(zhèn)靜及對(duì)癥支持治療。治療藥物如下

5、：氨溴索注射液/NS120mg/250ml，ivgtt.，qd培哚普利片4mg，po.，qd哌拉西林鈉-他唑巴坦鈉/NS4.5g，ivgtt.，q8h吸入用布地奈德混懸液1mg，吸入，bid吸入用異丙托溴銨2ml，吸入，bid吸入用硫酸沙丁胺醇1ml，吸入，bid華法令1.25mg，po.，qd枸櫞酸鉀顆粒1包，po.，tid茶堿緩釋片0.1g，po.，q12h富馬酸酮替芬片1mg，po.，tid10%氯化鉀口服液20ml，po.，tid螺內(nèi)酯片40mg，po.，qd厄貝沙坦片75mg，po.，qd參麥注射液/5%GS60ml/250ml，ivgtt.，qd呋塞米注射液20mg，iv.鹽酸嗎啡

6、注射液3mg，iv.氨茶堿注射液/NS0.25g/250ml，ivgtt.托拉塞米注射液/NS20mg/250ml，ivgtt.患者入院后第1天不能平臥，氣喘明顯。頸靜脈怒張，呼吸急促，心率115次/分，雙下肢重度凹陷性水腫。為治療急性左心衰，急予速尿20mg靜推、嗎啡3mg靜推，高流量吸氧，搖高床頭等處理。隨著小便量增多，氣喘稍緩解。實(shí)驗(yàn)室檢查INR2.46，LDL-C1.74mmol/L，TG0.43mmol/L，HDL-C1.63mmol/L，Cr97μmol/L，UA469μmol/L，TC3.81mmol/L；B超：心包腔未見明顯液性暗區(qū)、雙側(cè)胸腔未見明顯液性暗區(qū)、右下腹少量積液。第

7、2天經(jīng)過積極平喘，抗炎，利尿治療，病情好轉(zhuǎn)，下肢仍浮腫，繼續(xù)積極抗炎治療。WBC3.6×109/L，K3.10mmol/L。第3天BP125/58mmHg，呼吸急促，心率75次/分，律不齊，雙下肢輕度凹陷性水腫。心電圖：1.異位心律，心房纖顫，心室率64次/分；2.ST段改；氧飽和度99.1%。呼吸內(nèi)科會(huì)診意見：繼續(xù)抗感染、平喘、利尿、補(bǔ)鉀等治療。當(dāng)天下午17:00，患者出現(xiàn)呼吸急促、胸悶等癥狀。