2011年骨科單病種診療方案

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1、2011年骨科單病種診療方案腰痛ZY/T001·9-94-103腰椎間盤(pán)突出癥ICD-10-722一、概念腰椎間盤(pán)突出癥是指腰椎間盤(pán)的纖維環(huán)破裂和纖維環(huán)內(nèi)髓核組織膨出、突出或脫出所致的一組臨床癥狀和體征。主要特征為腰痛和放射性下肢痛以及神經(jīng)功能的損害。根據(jù)本病臨床以腰痛伴下肢痛為主要表現(xiàn)，一般歸屬中醫(yī)“腰痛”、“痹證”范疇。二、診斷與鑒別診斷（一）中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)1、病名診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）有腰部外傷，慢性勞損或受寒濕史。大部分患者在發(fā)病前有慢性腰痛史。（2）常發(fā)生于青壯年。（3）腰痛向臀部及下肢放射，或腰腿痛如刺痛有定處，痛處拒按；或腰腿冷痛，轉(zhuǎn)側(cè)不利；或腰痛拘急，痛處伴有熱感；或腰

2、痛綿綿，腿膝乏力，時(shí)作時(shí)止，遇勞則劇，得逸則緩。（4）Ｘ線攝片檢查可見(jiàn)脊柱側(cè)彎，腰生理前凸消失，病變椎間隙變窄，相鄰邊緣有骨贅增生。ＣＴ掃描、磁共振檢查可顯示腰椎間盤(pán)突出。2、證類(lèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）氣滯血瘀證：腰腿痛如刺，痛有定處，腰部板硬，俯仰旋轉(zhuǎn)受限，痛處拒按。舌質(zhì)紫暗，或有瘀斑，脈張緊或澀。（2）寒濕痹阻癥：腰腿冷痛重著，轉(zhuǎn)側(cè)不利，靜臥痛不減，受寒及陰雨時(shí)加重，肢體發(fā)涼。舌質(zhì)淡，苔白或膩，脈沉緊或濡緩。（3）濕熱痹阻證：腰部疼痛，腿軟無(wú)力，痛處伴有熱感，遇熱或陰雨天痛增，活動(dòng)后痛減，惡熱口渴，小便短赤。苔黃膩，脈濡數(shù)或弦數(shù)。（4）肝腎虧虛證：腰酸痛，屈伸不利，麻木不仁。腿膝

3、乏力，勞累更甚，臥則減輕。偏陽(yáng)虛者面色白，手足不溫，少氣懶言，或有陽(yáng)痿、早泄、婦女帶下清稀，舌質(zhì)淡，脈沉細(xì)。偏陰虛者，咽干口喝，面色潮紅，心煩失眠，多夢(mèng)或有遺精，婦女帶下色黃味臭，舌紅少苔，脈弦細(xì)數(shù)。（二）中醫(yī)鑒別診斷1、腎著雖有腰部沉重冷痛，但多伴見(jiàn)身體沉重，腹重下墜等，是一個(gè)獨(dú)立的疾病，可與本病相區(qū)別。2、腰軟指腰部軟弱無(wú)力為主證的病證。少有腰部酸痛，但多伴見(jiàn)發(fā)育遲緩，而表現(xiàn)為頭項(xiàng)軟弱，手足癱痿，甚則雞胸龜背，多發(fā)生在青少年。（三）西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)1、腰椎間盤(pán)突出癥定性診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）腰痛伴坐骨神經(jīng)痛。（2）棘突旁固定壓痛并放射至下肢。19（3）直腿抬高試驗(yàn)及加強(qiáng)試驗(yàn)陽(yáng)性。（4

4、）膝、跟腱反射異常，下肢皮膚神經(jīng)節(jié)段分布區(qū)感覺(jué)過(guò)敏或遲鈍，拇趾背伸跖屈力減弱。（5）Ｘ線攝片檢查可見(jiàn)椎間隙變窄，椎體邊緣骨贅增生，脊柱側(cè)凸、前凸消失，并除外其它骨病。（6）ＣＴ掃描、ＭＲＩ檢查可見(jiàn)腰椎間盤(pán)突出影像。2、腰椎間盤(pán)突出癥定位診斷依據(jù)（1）腰３～４椎間盤(pán)突出主要壓迫腰４神經(jīng)根，表現(xiàn)腰４神經(jīng)支配區(qū)感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)障礙，腰痛，向下肢放射至大腿前外側(cè)和小腿前內(nèi)側(cè)，股四頭肌肌力減弱，伸膝無(wú)力，可有膝腱反射減弱，小腿前內(nèi)側(cè)感覺(jué)減退或消失，股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)陽(yáng)性。（2）腰４～５椎間盤(pán)突出壓迫腰５神經(jīng)根，表現(xiàn)腰５神經(jīng)支配區(qū)感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)障礙，腰痛、臀部疼痛，下肢放射痛沿坐骨神經(jīng)走行大腿后，小腿

5、后外側(cè)至足，伸拇肌肌力減弱，小腿前外側(cè)及足背感覺(jué)減退，膝腱反射、跟腱反射一般無(wú)變化，直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性，加強(qiáng)試驗(yàn)陽(yáng)性。（3）腰５骶１椎間盤(pán)突出壓迫骶１神經(jīng)根，表現(xiàn)骶１神經(jīng)支配區(qū)感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)障礙，腰痛、骶骼部痛、髖部痛，放射痛沿坐骨神經(jīng)走行大腿后，小腿后外側(cè)至足跟，足與趾跖屈肌力減弱，小腿后外側(cè)、足跟及外側(cè)足趾感覺(jué)減退，跟腱反射減弱或消失。（四）西醫(yī)鑒別診斷1、急性腰扭傷有明顯外傷史，病史短，局部壓痛明顯，痛點(diǎn)普魯卡因封閉后，常使疼痛減輕或消失，一般無(wú)放射性坐骨神經(jīng)痛癥狀。2、梨狀肌綜合征本病腰部無(wú)癥狀及壓痛點(diǎn)，疼痛一般由臀部開(kāi)始，梨狀肌體表投影范圍有壓痛，做梨狀肌緊張?jiān)囼?yàn)常有明顯

6、陽(yáng)性體征。3、腰椎管狹窄癥亦有腰腿痛，常有間歇性跛行，但臥床休息后癥狀可明顯減輕或消失，彎腰疼痛緩解，后伸時(shí)癥狀加重，有發(fā)病年齡晚、病情進(jìn)展緩慢、癥狀多、體征少的特點(diǎn)。Ｘ線攝片顯示腰椎退行性改變較廣泛和嚴(yán)重，ＣＴ或ＭＲＩ檢查可提供鑒別診斷依據(jù)。4、腰椎結(jié)核少數(shù)病人亦有腰痛和坐骨神經(jīng)痛，易與腰椎間盤(pán)突出征相混淆。但腰椎結(jié)核多有結(jié)核病史，常有全身癥狀出現(xiàn)，如低熱、盜汗、清瘦、乏力、紅細(xì)胞沉降率增快，往往患部附近有寒性膿腫或瘺管。Ｘ線攝片、ＣＴ掃描，可見(jiàn)椎間隙變窄，椎體有破壞，椎旁腰大肌膿腫影。5、椎管內(nèi)腫瘤椎管內(nèi)腫瘤壓迫脊髓或馬尾神經(jīng)出現(xiàn)與腰椎間盤(pán)突出癥相類(lèi)似的腰痛、根性痛、馬尾

7、綜合征，但腫瘤有以下特征：（１）腰痛呈進(jìn)行性加劇，夜間痛明顯，常常需用鎮(zhèn)痛劑。（２）脊髓或馬尾神經(jīng)受累，常出現(xiàn)相應(yīng)平面下的感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)障礙，及大小便功能喪失。（３）脊髓造影、ＭＲＩ可證實(shí)椎管內(nèi)占位性病變。三、辯證論治1、氣滯血瘀證癥狀：腰腿痛如錐刺，痛有定處，腰部板硬，俯仰旋轉(zhuǎn)受限，痛處拒按。舌質(zhì)紫暗，或有瘀斑，脈弦緊或澀。癥候分析：跌仆閃挫，損傷經(jīng)脈，離經(jīng)之血留滯成瘀，瘀血阻滯，氣行不暢，氣滯血瘀，不通故痛；腰痛如刺，痛點(diǎn)固定，痛處拒按，此為瘀血疼痛之特征。舌質(zhì)與脈象符合氣滯血淤證之征象。治法：活血化瘀