醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)附件

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1、附：醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請(qǐng)書申請(qǐng)單位：（章）法定代表人：（章）（主要負(fù)責(zé)人）登記號(hào)□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）申請(qǐng)日期：年月日湖北省衛(wèi)生廳制14醫(yī)療機(jī)構(gòu)簡況表1醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：開業(yè)日期登記號(hào)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□所有制形式⑴全民⑵集體⑶私人⑷中外合資合作⑸其他（）隸屬⑴中央屬⑵省、自治區(qū)、直轄市屬⑶直轄市區(qū)、省轄市、地區(qū)（盟）屬關(guān)系⑷省轄市區(qū)、地轄市屬⑸縣（旗）屬⑹街道辦事處屬⑺鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）屬⑻村屬⑼其他（）主管單位名稱：經(jīng)營性質(zhì)⑴政府辦非營利性⑵非政府辦非營利性⑶營利性（）服務(wù)對(duì)象⑴社會(huì)⑵內(nèi)部⑶境外人員⑷社會(huì)＋境外（）醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址

2、：電話：傳真：郵政編碼：法定代表人姓名:性別：□男□女主要負(fù)責(zé)人姓名:性別：□男□女出生年月：專業(yè)：出生年月：專業(yè)：職務(wù)：職稱：職務(wù)：職稱：最高學(xué)歷：最高學(xué)歷：占地面積㎡建筑面積㎡建筑面積中業(yè)務(wù)用房面積㎡資金總計(jì)萬元固定資金萬元流動(dòng)資金萬元注冊(cè)資金萬元服務(wù)方式□門診□急診□住院□家庭病床□巡診□其他床位數(shù)：張牙科診椅數(shù)：張備注：14醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目申報(bào)表表2-1請(qǐng)?jiān)冢ǎ┲袆潯啊獭贝a診療科目備注代碼診療科目備注（）01.預(yù)防保健科（）07.兒科（）07.01新生兒專業(yè)（）02.全科醫(yī)療科（）07.02小兒傳染病專業(yè)（）07.03小兒消化專業(yè)（）03.內(nèi)科（）07.04小兒呼吸專業(yè)（）03.

3、01呼吸內(nèi)科專業(yè)（）07.05小兒心臟病專業(yè)（）03.02消化內(nèi)科專業(yè)（）07.06小兒腎病專業(yè)（）03.03神經(jīng)內(nèi)科專業(yè)（）07.07小兒血液病專業(yè)（）03.04心血管內(nèi)科專業(yè)（）07.08小兒神經(jīng)病學(xué)專業(yè)（）03.05血液內(nèi)科專業(yè)（）07.09小兒內(nèi)分泌專業(yè)（）03.06腎病學(xué)專業(yè)（）07.10小兒遺傳病專業(yè)（）03.07內(nèi)分泌專業(yè)（）07.11小兒免疫專業(yè)（）03.08免疫學(xué)專業(yè)（）07.12其他（）03.09變態(tài)反應(yīng)學(xué)專業(yè)（）03.10老年病專業(yè)（）08.小兒外科（）03.11其他（）08.01小兒普通外科專業(yè)（）08.02小兒骨科專業(yè)（）04.外科（）08.03小兒泌尿外科專業(yè)（

4、）04.01普通外科專業(yè)（）08.04小兒胸心外科專業(yè)（）04.01.01肝臟移植項(xiàng)目（）08.05小兒神經(jīng)外科專業(yè)（）04.01.02胰腺移植項(xiàng)目（）08.06其他（）04.01.03小腸移植項(xiàng)目（）04.02神經(jīng)外科專業(yè)（）09.兒童保健科（）04.03骨科專業(yè)（）09.01兒童生長發(fā)育專業(yè)（）04.04泌尿外科專業(yè)（）09.02兒童營養(yǎng)專業(yè)（）04.04.01腎臟移植項(xiàng)目（）09.03兒童心理衛(wèi)生專業(yè)（）04.05胸外科專業(yè)（）09.04兒童五官保健專業(yè)（）04.05.01肺臟移植項(xiàng)目（）09.05兒童康復(fù)專業(yè)（）04.06心臟大血管外科專業(yè)（）09.06其他（）04.06.01心臟

5、移植項(xiàng)目（）04.07燒傷科專業(yè)（）10.眼科（）04.08整形外科專業(yè)（）04.09其他（）11.耳鼻咽喉科（）11.01耳科專業(yè)（）05.婦產(chǎn)科（）11.02鼻科專業(yè)（）05.01婦科專業(yè)（）11.03咽喉科專業(yè)（）05.02產(chǎn)科專業(yè)（）11.04其他（）05.03計(jì)劃生育專業(yè)（）05.04優(yōu)生學(xué)專業(yè)（）12.口腔科（）05.05生殖健康與不孕癥專業(yè)（）12.01口腔內(nèi)科專業(yè)（）05.06其他（）12.02口腔頜面外科專業(yè)（）12.03正畸專業(yè)（）06.婦女保健科（）12.04口腔修復(fù)專業(yè)（）06.01青春期保健專業(yè)（）12.05口腔預(yù)防保健專業(yè)（）06.02圍產(chǎn)期保健專業(yè)（）12.0

6、6其他（）06.03更年期保健專業(yè)（）06.04婦女心理衛(wèi)生專業(yè)（）13.皮膚科（）06.05婦女營養(yǎng)專業(yè)（）13.01皮膚病專業(yè)（）06.06其他（）13.02性傳播疾病專業(yè)（）13.03其他14醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目申報(bào)表表2-2請(qǐng)?jiān)冢ǎ┲袆潯啊獭贝a診療科目備注代碼診療科目備注（）14.醫(yī)療美容科（）30.醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科（）14.01美容外科（）30.01臨床體液、血液專業(yè)（）14.02美容牙科（）30.02臨床微生物學(xué)專業(yè)（）14.03美容皮膚科（）30.03臨床化學(xué)檢驗(yàn)專業(yè)（）14.04美容中醫(yī)科（）30.04臨床免疫血清學(xué)專業(yè)（）30.05臨床細(xì)胞分子遺傳學(xué)專業(yè)（）15.精神科（）30.

7、05其他（）15.01精神病專業(yè)（）15.02精神衛(wèi)生專業(yè)（）31.病理科（）15.03藥物依賴專業(yè)（）15.04精神康復(fù)專業(yè)（）32.醫(yī)學(xué)影像科（）15.05社區(qū)防治專業(yè)（）32.01X線診斷專業(yè)（）15.06臨床心理專業(yè)（）32.02CT診斷專業(yè)（）15.07司法精神專業(yè)（）32.03磁共振成像診斷專業(yè)（）15.08其他（）32.04核醫(yī)學(xué)專業(yè)（）32.05超聲診斷專業(yè)（）16.感染性疾病科（）32.06心電診斷專業(yè)