城市道路臨時占用(挖掘)申請表

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1、6666城市道路臨時占用（挖掘）申請表申請單位：法人代表：填表時間：水富縣住房和城鄉(xiāng)規(guī)劃建設局制16666填表說明1.本申請表由水富縣住建局統(tǒng)一印制，統(tǒng)一編號。2.本表適用于因各種工程需要臨時占用（挖掘）城市道路的申請。3.填報內容必須客觀真實。4.表中“申請單位”是指建設單位或個人名稱，應為全稱。如是企業(yè)、公司其名稱應與工商行政部門注冊批準的名稱相符。5.表中“施工單位”是指具體實施工程的單位名稱，即在工商行政部門注冊批準的名稱（全稱）。如是自建，應在此欄中注明。6.表中“占用（挖掘）地點”請準確填寫，具體到

2、社區(qū)、路、街和門牌號，如無門牌號，應寫明參照物。7.表中“設施種類”請按市政管理部門核定的設施名稱填寫，如“素色方塊”、““彩色方塊”、“水泥混凝土路面”等。8.表中“用途”須詳實填寫，不得擅自改變用途。9.表中“占用（挖掘）范圍示意圖”請用專門的繪圖工具繪制，應做到簡明、準確。如設計圖復雜應在提交申請表時一并提交設計圖原件以供審查，并留下復印件存檔。10.如占用市政設施用途為“臨時建(構)筑物”或者大型挖掘、拆除設施（如各類管線埋設、道路改建等）工程應提交以下文件：(1)規(guī)劃部門核發(fā)的許可證(2)紅線圖(3)

3、施工設計圖以上文件均應交原件用于審核,留加蓋鮮章的復印件存檔。11.本表須用鋼筆或簽字筆填寫或打印，字跡工整，內容準確，不能隨意涂改。水富縣住房和城鄉(xiāng)規(guī)劃建設局市政股（8636824）26666城市道路臨時占用（挖掘）申請表申請單位名稱(公章)通訊地址社區(qū)路號郵編法人代表電話經辦人電話施工單位名稱(公章)通訊地址社區(qū)路號郵編法人代表電話經辦人電話占用（挖掘）地點社區(qū)路號設施種類挖掘面積米×米=平方米（占用可不填此項）占用面積米×米=平方米用途施工臨時占道（施工臨時用水接給水管）起止時間年月日起年月日止6666占

4、用（挖掘）示意圖詳見附圖附件共3件：規(guī)劃許可證、紅線圖、施工設計圖以下由審批部門填寫6666市政管理部門查勘意見：簽章：日期：年月日相關部門查勘意見：簽章：日期：年月日6666市政行政主管部門審批意見：簽章：日期：年月日發(fā)證時間年月日發(fā)證號批準施工時間年月日起年月日止