臨時占用、挖掘城市道路綠地申請表

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1、臨時占用、挖掘城市道路綠地申請表申請單位法人代表填表時間唐山市城市管理局制填表說明1、本申請表由唐山市城市管理局統(tǒng)一印制，統(tǒng)一編號。2、凡申請臨時占用、挖掘道路、綠地的單位（個人）均應(yīng)詳實(shí)填寫本表一式三份，并對施工中的一切安全問題負(fù)責(zé)。3、表中“申請單位”是指建設(shè)單位或個人名稱，應(yīng)為全稱。如是企業(yè)、公司其名稱應(yīng)與工商行政部門注冊批準(zhǔn)的名稱相符。4、表中“施工單位”是指具體實(shí)施工程的單位名稱，即在工商行政部門注冊批準(zhǔn)的名稱(全稱)。如是自建，應(yīng)在此欄中注明。5、表中“挖掘/占用地點(diǎn)”請準(zhǔn)確填寫，具體到區(qū)、路（道）、街和門

2、牌號，如無門牌號，應(yīng)寫明參照物。6、表中“設(shè)施種類”請按“瀝青路面”、“水泥混凝土路面”、“便道板”、“路緣石”等填寫，涉及綠化的應(yīng)詳細(xì)填寫草坪面積、喬灌木種類及數(shù)量，樹木需標(biāo)明胸徑。7、表中“用途”須詳細(xì)填寫，不得擅自改變用途。8、表中“挖掘/占用范圍示意圖”請用專門的繪圖工具繪制，應(yīng)做到簡明、準(zhǔn)確。如設(shè)計圖復(fù)雜應(yīng)在提交申請表時一并提交設(shè)計圖原件以供審查，并留下復(fù)印件存檔。9、申請單位或個人，嚴(yán)格按批準(zhǔn)范圍進(jìn)行挖掘/占用，必須愛護(hù)各類設(shè)施（包括地下管線等）和環(huán)境衛(wèi)生，設(shè)置明顯的安全標(biāo)志和安全防范設(shè)施，確保交通及行人安

3、全，否則將吊銷許可證，并依法承擔(dān)賠償責(zé)任。10、因新建、更換管線和桿線需要挖掘城市道路的辦理依附城市道路建設(shè)各類管線、桿線許可。11、本表須用鋼筆或簽字筆填寫或打印，字跡工整，內(nèi)容準(zhǔn)確，不能隨意涂改。臨時占用、挖掘城市道路綠地申請表申請單位名稱(公章)通訊地址郵編法人代表電話經(jīng)辦人電話施工單位名稱(公章)通訊地址郵編法人代表電話經(jīng)辦人電話挖掘地點(diǎn)挖掘(拆除)設(shè)施種類及數(shù)量占用面積用途施工時間年月日起至年月日止挖掘范圍示意圖附件共件:以下由管理部門填寫現(xiàn)場勘查意見(市政管理部門)經(jīng)辦人（簽字）：年月日現(xiàn)場勘查意見(園林管

4、理部門)經(jīng)辦人（簽字）：年月日備注