兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)伴胎盤(pán)植入6例臨床研究

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1、兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)伴胎盤(pán)植入6例臨床研究【摘要】目的總結(jié)探討兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)伴胎盤(pán)植入的病因、臨床診斷、處理經(jīng)驗(yàn)及預(yù)防措施。方法回顧性分析我院2008年8月至2010年6月間6例兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)伴胎盤(pán)植入病例的臨床特點(diǎn)、處理方法，結(jié)合文獻(xiàn)加以分析。結(jié)果兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)59例，其中合并胎盤(pán)植入6例，發(fā)生率為10%，6例術(shù)前B超均提示前置胎盤(pán)、瘢痕處胎盤(pán)植入；術(shù)中4例行子宮切除術(shù)，2例保守治療成功未切除子宮，無(wú)一例孕產(chǎn)婦死亡。結(jié)論掌握好剖宮產(chǎn)的指征,降低剖宮產(chǎn)率是減少該并發(fā)癥的根本所在，產(chǎn)前及時(shí)診斷，術(shù)前做好充分準(zhǔn)備，可有效的改善其預(yù)后

2、?！娟P(guān)鍵詞】?jī)措U(xiǎn)型前置胎盤(pán)；胎盤(pán)植入；剖宮產(chǎn)；產(chǎn)后出血“兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)”8最早由國(guó)外學(xué)者Chattopadhyay［1］提出，其定義指上次為剖宮產(chǎn)，此次妊娠為前置胎盤(pán)者。目前更多學(xué)者建議將既往有剖宮產(chǎn)史，此次妊娠時(shí)胎盤(pán)附著于子宮切口部位稱為兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)。其中胎盤(pán)植入者占30％~50％，是產(chǎn)科少見(jiàn)的危重癥。但近年來(lái)隨著剖宮產(chǎn)率增加，兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)伴胎盤(pán)植入發(fā)病率也相應(yīng)增加，一旦發(fā)生常致嚴(yán)重的產(chǎn)后大出血，嚴(yán)重威脅產(chǎn)婦生命。本研究回顧分析，兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)對(duì)孕產(chǎn)婦妊娠結(jié)局的影響，已提高對(duì)兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)的認(rèn)識(shí)?，F(xiàn)將我院6例患者的處

3、理情況報(bào)告如下。1資料與方法1.1一般資料我院2008年8月至2010年6月兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)59例，其中合并植入性前置胎盤(pán)6例，發(fā)生率為10%。年齡25~35歲，平均31歲。孕周33~37周，平均35周。孕4次3例，孕3次、2次、1次各1例。前次剖宮產(chǎn)地點(diǎn)3例在省級(jí)醫(yī)院、2例在縣級(jí)醫(yī)院、1例在市級(jí)醫(yī)院。腹部切口5例為橫切口，1例為縱切口。1.2臨床表現(xiàn)6例術(shù)前均有陰道出血，其中3例在保守治療4~5d因陰道出血增多，》200ml，伴宮縮，行急診手術(shù)，術(shù)中出血600~3000ml；另外3例陰道少許出血，在期待治療2~7周，至孕3

4、5～37周左右擇期終止妊娠，術(shù)中出血4000~5000ml。術(shù)前彩超均提示中央性前置胎盤(pán)，瘢痕處胎盤(pán)植入可能。術(shù)中證實(shí)均為中央性前置胎盤(pán)，且胎盤(pán)均附著于子宮下段前壁。4例胎盤(pán)植入子宮肌層，2例子宮下段前壁肌層缺失，胎盤(pán)植入漿膜層。術(shù)后病理均符合植入性胎盤(pán)。1.3診治經(jīng)過(guò)86例病例術(shù)前已高度懷疑為兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)伴胎盤(pán)植入，故手術(shù)均由經(jīng)驗(yàn)豐富的產(chǎn)科主任醫(yī)師和麻醉科醫(yī)生共同完成。術(shù)前準(zhǔn)備良好的醫(yī)療監(jiān)護(hù)設(shè)備,建立暢通的靜脈通道及充足的血源，做好搶救準(zhǔn)備。2例病例由于植入面積小，行“8”字縫扎止血成功，保留子宮；3例經(jīng)欣母沛宮肌內(nèi)注

5、射射、“8”字縫扎、宮腔塞紗等保守治療均失敗后行子宮切除；1例因胎盤(pán)植入面積大(子宮下段前壁肌層全層缺失)穿透至膀胱，術(shù)前已同家屬充分溝通后直接行子宮切除。術(shù)中出血2例600ml、1例3000ml、3例4000~5000ml。術(shù)中大出血致凝血功能障礙者術(shù)中術(shù)后予補(bǔ)充懸浮紅細(xì)胞、新鮮冰凍血漿、凝血酶原及纖維蛋白原后未出現(xiàn)嚴(yán)重的凝血功能障礙表現(xiàn)。術(shù)后經(jīng)積極抗感染、支持治療后患者術(shù)后恢復(fù)好，均治愈出院。圍產(chǎn)兒結(jié)局，出生體質(zhì)量2155~3070g，Apgar評(píng)分8~10。2討論2.1發(fā)病因素剖宮產(chǎn)術(shù)可損傷子宮內(nèi)膜及肌層，再次受孕時(shí)

6、子宮蛻膜血管形成不良，胎盤(pán)血供不足，刺激胎盤(pán)面積增大延伸至子宮下段。同時(shí)，子宮下段切口瘢痕妨礙胎盤(pán)在妊娠晚期向上遷移，增加前置胎盤(pán)的發(fā)生率［2］。有資料顯示，正常妊娠后前置胎盤(pán)發(fā)生率0.25%，剖宮產(chǎn)后前置胎盤(pán)發(fā)生率1.22%，瘢痕子宮再次妊娠的前置胎盤(pán)發(fā)生率5倍于無(wú)瘢痕子宮。正常胎盤(pán)附著于子宮內(nèi)膜海綿層，而剖宮產(chǎn)術(shù)可使底蛻膜部分性或完全性缺失，致胎盤(pán)絨毛侵入部分肌層，甚至穿透子宮肌壁直達(dá)漿膜。隨著剖宮產(chǎn)次數(shù)增加，子宮切口瘢痕形成及內(nèi)膜損傷加重，前置胎盤(pán)伴植入的發(fā)生率進(jìn)一步增加。82.2產(chǎn)前診斷目前前置胎盤(pán)的產(chǎn)前腹部B超確

7、診率已高達(dá)95%，對(duì)伴有高危因素的前置胎盤(pán)患者我院常規(guī)行彩色超聲多普勒檢查，彩超檢查是目前診斷胎盤(pán)植入最經(jīng)濟(jì)實(shí)用的方法。胎盤(pán)植入彩色多普勒超聲聲像圖特征：胎盤(pán)后間隙消失，胎盤(pán)中血竇豐富，血流湍急且累及子宮肌層，胎盤(pán)種植區(qū)的血管直接位于胎盤(pán)之下，部分區(qū)域子宮肌層缺失甚至完全中斷［3］。我院6例病例產(chǎn)前彩超均提示中央性前置胎盤(pán)，瘢痕處胎盤(pán)植入可能，術(shù)中均獲得證實(shí)，表明我院超聲科醫(yī)師的技術(shù)水平及重視程度較高。筆者提議，對(duì)高危孕婦高度可疑植入性兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)者應(yīng)在孕28周前選擇有經(jīng)驗(yàn)的彩超醫(yī)師完成檢查，提高產(chǎn)前診斷率。另?yè)?jù)文獻(xiàn)報(bào)道

8、，檢測(cè)孕婦血清中CK、AFP、游離胎兒DNA等項(xiàng)目可進(jìn)行胎盤(pán)植入的產(chǎn)前篩查，但確診率及實(shí)用性均較低［4］。近年來(lái)國(guó)外利用核磁共振進(jìn)行產(chǎn)前診斷，但尚無(wú)確切證據(jù)表明MRI優(yōu)于超聲檢查，且MRI檢查費(fèi)用昂貴，臨床應(yīng)用受到較大限制。2治療8兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)伴胎盤(pán)植入是產(chǎn)科嚴(yán)重的并發(fā)癥，可發(fā)生致命性產(chǎn)后出血，危及孕