機(jī)械通氣指南教學(xué)ppt課件

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1、機(jī)械通氣指南景繼勇浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院ICU2006年中華醫(yī)學(xué)會制定的幾個(gè)機(jī)械通氣相關(guān)的指南急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征診斷和治療指南(2006)機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南(2006)慢性阻塞性肺疾病急性加重患者機(jī)械通氣指南(2007)指南中推薦級別與研究文獻(xiàn)的分級危重病患者人工氣道的選擇建立人工氣道經(jīng)口氣管插管經(jīng)鼻氣管插管逆行氣管插管氣管切開經(jīng)皮氣管造口術(shù)機(jī)械通氣患者建立人工氣道可首選經(jīng)口氣管插管。(D級)短期內(nèi)不能撤除人工氣道的患者應(yīng)盡早選擇或更換為氣管切開。(C級)人工氣道的管理氣囊壓的監(jiān)測持續(xù)聲門下吸引氣道濕化呼吸機(jī)管路的更換吸引VAP的危險(xiǎn)因素應(yīng)常規(guī)監(jiān)測人工氣道的氣囊壓

2、力。(C級)有條件的情況下,建立人工氣道的患者應(yīng)進(jìn)行持續(xù)聲門下吸引。(B級)機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)實(shí)施氣道濕化。(C級)呼吸機(jī)管路不必頻繁更換,一旦污染則應(yīng)及時(shí)更換。(B級)密閉式吸痰管的使用應(yīng)該考慮為VAP預(yù)防策略的一個(gè)部份，為預(yù)防感染它也不需要每日更換。密閉式吸痰管的最長的安全使用時(shí)間也是未知的。機(jī)械通氣病人的主管醫(yī)生應(yīng)該了解VAP的危險(xiǎn)因素。機(jī)械通氣的目的和應(yīng)用指征目的:糾正急性呼吸性酸中毒糾正低氧血癥降低呼吸功消耗,緩解呼吸肌疲勞防止肺不張為安全使用鎮(zhèn)靜劑和肌松劑提供通氣保障穩(wěn)定胸壁應(yīng)用指征無創(chuàng)正壓通氣(NPPV)應(yīng)用指征患者出現(xiàn)較為嚴(yán)重的呼吸困難,動用輔助呼吸機(jī),常規(guī)氧療方法(鼻導(dǎo)

3、管和面罩)不能維持氧合或氧合障礙,有惡化趨勢時(shí),應(yīng)及時(shí)使用NPPV。但患者必須具備使用NPPV的基本條件:如較好的意識狀態(tài),咳痰能力,自主呼吸能力,血流動力學(xué)穩(wěn)定,有良好的配合NPPV的能力。NPPV應(yīng)用于AECOPD的基本條件禁忌證:意識障礙,呼吸微弱或停止,無力排痰,嚴(yán)重的器官功能不全(上消化道大出血、血流動力學(xué)不穩(wěn)定等),未經(jīng)引流的氣胸或縱隔氣腫,嚴(yán)重腹脹,上氣道或頜面部損傷、術(shù)后、畸形,不能配合NPPV或面罩不適等。NPPV可作為AECOPD和ACPE患者的一線治療手段。(A級)合并免疫抑制的呼衰患者可首先試用NPPV。(B級)NPPV呼吸機(jī)及各配件的功能要求NPPV呼吸機(jī)

4、的選擇連接方式面罩的選擇通氣模式與參數(shù)調(diào)節(jié)BiPAP模式參數(shù)設(shè)置的常用參考值A(chǔ)ECOPD使用NPPV的推薦意見1、對于病情較輕(動脈血pH>7.35,PaCO2>45mmHg)的AECOPD患者宜早期應(yīng)用NPPV。(推薦級別:C級)2、對于出現(xiàn)輕中度呼吸性酸中毒(7.2525次Pmin)的AECOPD患者,推薦應(yīng)用NPPV。(推薦級別:A級)3、對于出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸性酸中毒(pH<7.25)的AECOPD患者,在嚴(yán)密觀察的前提下可短時(shí)間(1-2h)試用NPPV。(推薦級別:C級)4、對于伴有嚴(yán)重意識障礙的AECOPD患者不宜

5、行NPPV。(推薦級別:D級)5、為成功施行NPPV,應(yīng)注意選擇適宜種類與型號的鼻罩和口鼻面罩。(推薦級別:A級)6、對AECOPD實(shí)施NPPV應(yīng)配備必要監(jiān)護(hù)設(shè)施以及經(jīng)過培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員,在應(yīng)用NPPV的早期應(yīng)有專人床旁監(jiān)護(hù)。(推薦級別:E級)ALI/ARDS使用NPPV的推薦意見1、預(yù)計(jì)病情能夠短期緩解的早期ALI/ARDS病人可考慮應(yīng)用無創(chuàng)機(jī)械通氣(推薦級別:C級)2、合并免疫功能低下的ALI/ARDS病人早期可首先試用無創(chuàng)機(jī)械通氣(推薦級別:C級)3、應(yīng)用無創(chuàng)機(jī)械通氣治療ALI/ARDS應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測病人的生命體征及治療反應(yīng)。神志不清、休克、氣道自潔能力障礙的ALI/ARDS病人不

6、宜應(yīng)用無創(chuàng)機(jī)械通氣(推薦級別:C級)NPPV治療時(shí)監(jiān)測NPPV轉(zhuǎn)換為有創(chuàng)通氣的時(shí)機(jī)應(yīng)用NPPV1～2h(短期)病情不能改善應(yīng)轉(zhuǎn)為有創(chuàng)通氣。(D級)在AECOPD應(yīng)用NPPV治療初期應(yīng)密切監(jiān)測生命體征和血?dú)?根據(jù)患者治療反應(yīng)調(diào)整治療方案,2～4h仍無改善,則考慮改換其他治療方法。(推薦級別:D級)有創(chuàng)正壓機(jī)械通氣AECOPD患者行有創(chuàng)正壓通氣的適應(yīng)證ARDS病人應(yīng)積極進(jìn)行機(jī)械通氣治療(推薦級別:E級)對于AECOPD患者建立人工氣道應(yīng)首選經(jīng)口氣管插管。(推薦級別:D級)通氣模式的選擇與參數(shù)調(diào)節(jié)機(jī)械通氣的基本模式定容型通氣定壓型通氣:CloseloopDualcontrol通氣參數(shù)的調(diào)

7、節(jié)AECOPD患者機(jī)械通氣參數(shù)的調(diào)節(jié)DPH和PEEPi的存在是導(dǎo)致呼吸衰竭的最重要的呼吸力學(xué)改變,為緩解其不利影響,可采取限制潮氣量和呼吸頻率、增加吸氣流速等措施以促進(jìn)呼氣,同時(shí)給予合適水平的PEEPe,降低吸氣觸發(fā)功耗,改善人機(jī)的協(xié)調(diào)性。(1)潮氣量(VT)或氣道壓力(Paw)目標(biāo)潮氣量達(dá)到6～8ml/kg即可,或使平臺壓不超過30cmH2O和P或氣道峰壓不超過35～40cmH2O,以避免DPH的進(jìn)一步加重和氣壓傷的發(fā)生;同時(shí)要配合一定的通氣頻率以保證基本的分鐘通氣