膽脂瘤型中耳炎-a

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1、武警四川省總隊(duì)樂山醫(yī)院姓名:XXXXXXXX科別:XXXXXXXX病床:XX病案號(hào):XXXXXXID號(hào):XXXXXX入院記錄姓名XXX工作單位XXXXXXXXXX性別X職別XXXXXXXXXX年齡XX歲入院日期200X年XX月XX日XX時(shí)XX分婚否X婚病史采取日期200X年XX月XX日XX時(shí)XX分籍貫XX省XXXXXX病史記錄日期200X年XX月XX日XX時(shí)XX分民族X族病史陳述者患者本人(可靠)主訴：X耳反復(fù)流膿XX年?，F(xiàn)病史：患者于XX年前無明顯誘因出現(xiàn)X耳流膿，經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)，但每遇受涼后癥狀又反復(fù)發(fā)作，近X年來，癥狀加重，且自覺膿液較臭，偶帶血性，伴X耳聽力明顯下降。不伴頭暈

2、、頭痛，無明顯耳鳴、眩暈，無面部麻木。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予對(duì)癥治療（具體不詳），療效不佳，現(xiàn)來我院就診，門診以“膽脂瘤型中耳炎”收入我科?；颊咦曰疾∫詠恚话闱闆r較好，精神可，飲食睡眠佳，二便無明顯異常，體重?zé)o下降。既往史：既往體健，否認(rèn)“肝炎”、“結(jié)核”病史，無手術(shù)、外傷史，無“青霉素”、“磺胺”等藥物及特殊食物過敏史，預(yù)防接種史不詳，諸系統(tǒng)回顧無特殊。個(gè)人史：出生于原籍，無放射性物質(zhì)及毒物接觸史，無疫區(qū)居留史，無煙酒嗜好。月經(jīng)史：133-5/26-30XXXX年X月X日，已婚，育一子，愛人及子體健。家族史：家族中無特殊遺傳、傳染病發(fā)現(xiàn)。體格檢查體溫℃脈搏次/分呼吸次/分血壓mmHg8第

3、頁武警四川省總隊(duì)樂山醫(yī)院姓名:XXXXXXXX科別:XXXXXXXX病床:XX病案號(hào):XXXXXXID號(hào):XXXXXX發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，神志清楚，查體合作，對(duì)答切題，步入病房，全身皮膚粘膜無黃染，無淤點(diǎn)淤斑，全身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大，頭顱外觀大小無畸形、無壓痛，雙眼瞼無腫脹，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，角膜透明，雙瞳等大，約0.3厘米，光反射靈敏。耳、鼻、咽、喉情況見?？茩z查。牙列整齊，伸舌居中，口腔粘膜無潰爛。頸軟，氣管居中，頸靜脈充盈可，甲狀腺未捫及。胸廓對(duì)稱，肋間隙正常，雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致，語顫對(duì)稱，叩診清音，呼吸音清晰，未聞及干濕羅音。心前區(qū)無膨隆，心濁音界無擴(kuò)大，心率84次/

4、分，律齊，未聞及病理性雜音。腹部平坦，未見腸型及蠕動(dòng)波，觸軟，無壓痛、反跳痛，肝、脾肋下未及,Murphy征（—），雙腎區(qū)無叩痛，移動(dòng)性濁音（—），腸鳴音正常。肛門外生殖器未查。脊柱四肢無畸形，四肢關(guān)節(jié)無紅腫及水腫，活動(dòng)自如，生理反射存在，病理反射未引出。?？魄闆r耳：外耳無畸形，X外耳道中后段可白色新生物充滿外耳道，質(zhì)地較軟，X耳鼓膜情況不能查清，X耳鼓膜完整，外耳道未見異常，雙鍘乳突區(qū)無觸壓痛。鼻：外鼻無畸形，鼻中隔無偏曲，鼻腔粘膜稍微充血，雙側(cè)下鼻甲不大，未見異常分泌物，各副鼻竇區(qū)無壓痛。咽：咽部略充血，少許淋巴濾泡增生，扁桃體無腫大，表面光滑，無異常分泌物，懸雍垂居中，咽反射

5、靈敏。喉：間接喉鏡下見：會(huì)厭不充血，抬舉良好，梨狀窩無積液，雙聲帶無充血，表面光滑，雙聲帶活動(dòng)度良好，聲門閉合佳。實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查暫缺。最后診斷：膽脂瘤型中耳炎（X）醫(yī)師：XXXX/X/XX初步診斷：膽脂瘤型中耳炎（X）醫(yī)師：8第頁武警四川省總隊(duì)樂山醫(yī)院姓名:XXXXXXXX科別:XXXXXXXX病床:XX病案號(hào):XXXXXXID號(hào):XXXXXX病　程　記　錄XXXX－X－XXX：XX患者×××，X性，XX歲，樂山市XXXXX，農(nóng)民，因“X耳反復(fù)流膿XX年”于XXXX－X－XXX：XX入院。病歷特點(diǎn)：1、患者為X年X性。2、病程較長(zhǎng)。3、以X耳反復(fù)流膿為主要表現(xiàn)，近期膿液較臭，且?guī)?/p>

6、血性。4、查體：外耳無畸形，X外耳道中后段可白色新生物充滿外耳道，質(zhì)地較軟，X耳鼓膜情況不能查清，X耳鼓膜完整，外耳道未見異常，雙鍘乳突區(qū)無觸壓痛。檢驗(yàn)及其它檢查結(jié)果：暫缺。診斷分析：1、患者為X年X性。2、病程較長(zhǎng)。3、以X耳反復(fù)流膿為主要表現(xiàn)，近期膿液較臭，且?guī)а浴?、查體：外耳無畸形，X外耳道中后段可白色新生物充滿外耳道，質(zhì)地較軟，X耳鼓膜情況不能查清，X耳鼓膜完整，外耳道未見異常，雙鍘乳突區(qū)無觸壓痛。初步診斷：膽脂瘤型中耳炎（X側(cè)）診療計(jì)劃：1、完善入院常規(guī)檢驗(yàn)、胸透、CT、心電圖等檢查。2、患者情況許可，近期手術(shù)。XXXXXXX－X－XXX：XX蔡華城主任查房記錄患者病

7、情同前，未述說特殊不適，蔡華城主任查看患者后指出：患者為X年X性；病程較長(zhǎng)；以X耳反復(fù)流膿為主要表現(xiàn)，近期膿液較臭，且?guī)а裕徊轶w：外耳無畸形，X外耳道中后段可白色新生物充滿外耳道，質(zhì)地較軟，X耳鼓膜情況不能查清，X耳鼓膜完整，外耳道未見異常，雙鍘乳突區(qū)無觸壓痛。結(jié)合以上，診斷：膽脂瘤型中耳炎（X側(cè)）較明確，現(xiàn)予以完善相關(guān)輔查，特別是CT檢查，了解中耳乳突及鼓竇情況，同時(shí)作好術(shù)前準(zhǔn)備，擬行X耳乳突根治術(shù)。8第頁武警四川省總隊(duì)樂山醫(yī)院姓名:XXXXXXXX科別:XXXX