資源描述：
《00胡志偉膽結(jié)石、慢性膽囊炎》由會(huì)員上傳分享，免費(fèi)在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在行業(yè)資料-天天文庫。
1、病歷續(xù)頁姓名：胡志偉科別：微創(chuàng)床號(hào)：6病案號(hào)：002153姓名：胡志偉籍貫：陜西、性別：男性地址：天水地質(zhì)總隊(duì)家屬院年齡：49歲單位：天水地質(zhì)總隊(duì)婚否：已婚入院日期：2008-12-03民族：漢病史采取日期：2008-12-03病情陳述者：本人病史可靠性：可靠主訴：體檢發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石1年余，加重1周現(xiàn)病史：患者緣于1年前在小隴山林業(yè)局醫(yī)院體檢行B超檢查提示：“膽囊炎”，當(dāng)時(shí)無明顯誘因出現(xiàn)右上腹隱疼不適，無右肩背放射，無惡心、嘔吐，無寒戰(zhàn)、高熱，無腹瀉，無皮膚黃染，無咳嗽、咳痰，后給予“消炎利膽片”（具體劑量不詳）等治療，于1周前出現(xiàn)右上腹疼
2、痛不適,后自服上述藥物治療后緩解不明顯,今為求手術(shù)治療，故入我院，門診以“膽囊結(jié)石伴膽囊炎”收住院。病程中無胸悶、心慌、氣短，精神飲食可，大小便正常。過去史：平素體健，否認(rèn)有“肝炎、結(jié)核”等傳染病史。無手術(shù)外傷史。無輸血史，無花粉、食物、藥物過敏史。預(yù)防接種史不詳。個(gè)人史：出生本地，無疫區(qū)長期生活居住史，生活中無特殊嗜好。家族史：否認(rèn)有家族性遺傳病史。體格檢查體溫：36.6?C脈搏：78次/分呼吸：20次/分血壓：110/90mmHg第頁病歷續(xù)頁姓名：胡志偉科別：微創(chuàng)床號(hào)：6病案號(hào)：002153發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，對(duì)答切題，自動(dòng)
3、體位，查體合作，全身皮膚無黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，頭顱無畸形，五官端正，眼瞼無浮腫，結(jié)膜無充血，瞳孔等大等圓，對(duì)光反射存在，鼻外觀如常，鼻中隔無偏曲，通氣良好，副鼻竇區(qū)無壓痛，唇無發(fā)紺，伸舌居中，咽無紅腫，扁桃體無腫大，耳廓對(duì)稱無畸形，外耳道無異常分泌物，聽力正常，乳突區(qū)無壓痛，頸軟無抵抗，頸靜脈無怒張，甲狀腺無腫大，氣管居中，胸廓對(duì)稱，呼吸動(dòng)度一致，無語顫增減，雙肺呼吸清，未聞及干濕性羅音，心界不大，心音有力，心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，腹部見外科情況，肛門及外生殖器未查，脊柱四肢無畸形，活動(dòng)自如，生理反射存
4、在，病理反射未引出。外科情況：腹部平坦，未見腹壁淺靜脈曲張，未見胃腸型蠕動(dòng)波，右上腹有壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝脾肋緣下未觸及，莫菲氏征（-），麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛（-），肝腎區(qū)無叩擊痛，移動(dòng)性濁音（-），腸嗚音正常。輔助檢查:血常規(guī)：WBC：9.0×109/L，RBC：5.26×1012/L，HGB：154g/L，PLT：249×109/L尿常規(guī)：正常便常規(guī)：正常生化：K：3.9mol/L，Na：139.0mmol/L，血糖：4.62mmol/L肝功：HbsAg(-)。血淀粉酶:60u心電圖：竇性心律，心電軸正常，正常心電圖。B超：1、結(jié)石性膽囊
5、炎.2、肝、胰、脾、雙腎、膽總管顯示段內(nèi)未見明顯異常。最后診斷：初步診斷：膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎醫(yī)生：醫(yī)生：2008-12-032008-12-03首次病程記錄2008-12-039：00患者胡志偉，男，49歲，系甘肅省有色地質(zhì)勘察局天水總隊(duì)職工,主因“體檢發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石1年余，加重1周”入院?；颊呔売?年前在小隴山林業(yè)局醫(yī)院體檢行B第頁病歷續(xù)頁姓名：胡志偉科別：微創(chuàng)床號(hào)：6病案號(hào)：002153超檢查提示：“膽囊炎”，當(dāng)時(shí)無明顯誘因出現(xiàn)右上腹隱疼不適，無右肩背放射，無惡心、嘔吐，無寒戰(zhàn)、高熱，無腹瀉，無皮膚黃染，無咳嗽、咳
6、痰，后給予“消炎利膽片”（具體劑量不詳）等治療，于1周前出現(xiàn)右上腹疼痛不適,后自服上述藥物治療后緩解不明顯,今為求手術(shù)治療，故入我院，門診以“膽囊結(jié)石伴膽囊炎”收住院。病程中無胸悶、心慌、氣短，精神飲食可，大小便正常。查體：體溫：36.6?C脈搏：78次/分呼吸：20次/分血壓：110/90mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，對(duì)答切題，自動(dòng)體位，查體合作，全身皮膚無黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，頭顱無畸形，五官端正，眼瞼無浮腫，結(jié)膜無充血，瞳孔等大等圓，對(duì)光反射存在，鼻外觀如常，鼻中隔無偏曲，通氣良好，副鼻竇區(qū)無壓痛，唇無發(fā)紺，伸舌居中，
7、咽無紅腫，扁桃體無腫大，耳廓對(duì)稱無畸形，外耳道無異常分泌物，聽力正常，乳突區(qū)無壓痛，頸軟無抵抗，頸靜脈無怒張，甲狀腺無腫大，氣管居中，胸廓對(duì)稱，呼吸動(dòng)度一致，無語顫增減，雙肺呼吸清，未聞及干濕性羅音，心界不大，心音有力，心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，腹部見外科情況，肛門及外生殖器未查，脊柱四肢無畸形，活動(dòng)自如，生理反射存在，病理反射未引出。外科情況：腹部平坦，未見腹壁淺靜脈曲張，未見胃腸型蠕動(dòng)波，右上腹有壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝脾肋緣下未觸及，莫菲氏征（-），麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛（-），肝腎區(qū)無叩擊痛，移動(dòng)性濁音（-），腸嗚
8、音正常。初步診斷：膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎診斷依據(jù)：1、主因“體檢發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石1年余，加重1周”入院。2、查體：腹部平坦，未見腹壁淺靜脈曲張，未見胃腸型蠕動(dòng)波，右上腹有壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝脾
