心電圖原來也可以這么簡單

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1、心電圖原來也可以這么簡單看看吧不管任何原因引起的心室率（即QRS波的頻率）明顯減慢或RR間期延長，且有泵血不足的癥狀（暈厥、心絞痛等），均屬危重，有條件要緊急安裝臨時起搏器。????（一）病態(tài)竇房結(jié)綜合征????教材寫得不詳又不好，但臨床上較常見。????文獻(xiàn)示：病竇實(shí)際就是竇房結(jié)缺血、損傷、壞死致起搏細(xì)胞（P細(xì)胞）減少，心率減慢，嚴(yán)重的因供血不足出現(xiàn)暈厥等癥狀。????個人意見：只要竇緩<50次特別是有癥狀的均須考慮病竇的可能。阿托品試驗(yàn)陽性（后面講）有助診斷。病因大多因冠心病-右冠供血不足，或心肌炎心肌病損傷竇房結(jié)。因此病竇常發(fā)于冠心病病人。????

2、（二）竇性停搏????“PP間期顯著長的間期內(nèi)無P波發(fā)生”，作為國內(nèi)內(nèi)科學(xué)最權(quán)威著作（《內(nèi)科學(xué)第7版》），如此含糊的“顯著”令莘莘學(xué)子很憤怒！顯著？就是幾秒！？其他文獻(xiàn)均未查及。已咨詢我院心電圖科。答：“P-P>2S，心率快時P-P>1.7s時算竇停?！保苾?nèi)標(biāo)準(zhǔn)，不代表全國）????上圖極佳，因?yàn)镽-R間期最長也就2S左右，此患者未必有暈厥；但假若這個人竇停后交界區(qū)亦無逸搏心律（竇房結(jié)、房室結(jié)雙結(jié)病變可致無交界逸搏），只能由心室代償，出現(xiàn)室性心率，但若心室都無沖動，那便是一條9S的直線，必死無疑。????（三）三度及二度II型房室傳導(dǎo)阻滯????1、二

3、度II型：????PP一直恒定，但部分P波后無QRS波群。就這么簡單。????2、三度（下圖）：????要用雙規(guī)量，P波一直規(guī)律出現(xiàn)，QRS波也一直規(guī)律出現(xiàn)，二者無任何關(guān)系，即心房不能下傳到心室。注：有時P波剛好落在QRS上而不能看清楚。????三度和二II治療方面無爭辯，安裝永久起搏器才能救命。當(dāng)已有阿-斯綜合征時也可先裝臨時起搏器，臨時起搏器保護(hù)下裝永久。????（四）長R-R間期????不管任何心律失常，只要ECG、心電監(jiān)護(hù)、Holter之一看到有長R-R間期（R-R>2S）均有臨床意義，竇停而無逸搏是一種，臨床上常見的是房顫伴長RR間期。這里只講

4、它。????RR間期的計(jì)算為：一小格0.04S，則一大格（5小格）0.2S，那么RR間期=0.2SX大格數(shù)。????長RR者若無安裝心臟起搏器保護(hù)切記不要用可達(dá)龍、洋地黃等減慢心率的藥物！????有文獻(xiàn)認(rèn)為長RR是指白天>1.5S，晚上>2S。????明顯長RR，一般我們的處理是：（1）查Holter明確最長RR到底有多長，發(fā)生在晚上還是白天。（2）明顯的長RR（一般指3S）若發(fā)生在白天易發(fā)生暈厥。（3）積極治療原發(fā)?。ǔＲ姙榘昴げ?、冠心病，或其他幾乎所有心臟病）；（4）發(fā)生時間不長的房顫轉(zhuǎn)竇尚有一定機(jī)會，同步電復(fù)律可能不夠安全，少用；一般予安裝臨時起搏

5、器后用可達(dá)龍靜滴試圖轉(zhuǎn)竇（注：要治療原發(fā)病，若致房顫的原發(fā)病不解除，就算轉(zhuǎn)竇了也易復(fù)發(fā)）。（5）轉(zhuǎn)竇成功并維持自然好，若轉(zhuǎn)竇失敗則要說服患者安裝永久起搏器。明顯長RR（>3S）或不夠3S但有泵血不足、暈厥等癥狀時，均要考慮安撫永久起搏器，否則后患無窮，嚴(yán)重的可能心臟停搏死亡。[電解質(zhì)紊亂]????主要是低鉀和高鉀。????基本上嚴(yán)重高鉀血癥都是出現(xiàn)在腎衰患者。若想單靠ECG來發(fā)現(xiàn)高鉀血癥，恐怕不現(xiàn)實(shí)。但有朝一日看到一個腎衰的出現(xiàn)T波高尖對稱，基底變窄，甚至QRS增寬；則要高度謹(jǐn)慎高血鉀（下圖）。????通過ECG來發(fā)現(xiàn)低血鉀也不現(xiàn)實(shí)，除非該醫(yī)生臨床水平很

6、低而心電圖水平較高。因?yàn)槊黠@低血鉀多是先有進(jìn)食明顯減少等病因，有腹脹乏力等表現(xiàn)，若看癥狀都不考慮低血鉀的醫(yī)生，如何期望他通過ECG發(fā)現(xiàn)低血鉀？但懂一下還是好的，在T波后再出現(xiàn)一個與T波同向的u波，或QTc間期延長，應(yīng)注意有無低血鉀。不過實(shí)際上很多低血鉀ECG并無此表現(xiàn)，而ECG如此表現(xiàn)的卻不低鉀。二、不會出人命但有臨床意義的心電圖????（一）ST-T改變????我覺得這實(shí)際上是心電圖最常見、最有意義又最復(fù)雜的一個問題。????什么叫ST段抬高/壓低，以什么為標(biāo)準(zhǔn)，抬高/壓低多少就算？我想心內(nèi)科醫(yī)生都未必有多少個能完全正確回答這個問題。????須先確的幾

7、個問題：（1）ST段是指QRS波群終點(diǎn)至T波起點(diǎn)之間的線段。（2）ST段的起點(diǎn)叫J點(diǎn)。（3）怎么確定等電位線（基線），極少書籍（包括《診斷學(xué)》）提到：有多種說法，一般以T-P段（T波起點(diǎn)-P波起點(diǎn)）作為等電位線,如果T-P段不易確定，可前后兩個QRS波群起點(diǎn)的連線作為等電位線。????以J點(diǎn)（ST段起點(diǎn)）作等電位線的垂線，交點(diǎn)在等電位線上的后面3小格的點(diǎn)，以該點(diǎn)作等電位線的垂線，與ST段相交，則這條垂直線段就是抬高/壓低的距離。在任一導(dǎo)聯(lián)只要下移0.05mV（半細(xì)小格）就是“ST段壓低”；V4-V6>0.1mV（或）V1-V2上抬>0.3mV（或）V3>

8、0.5mV則為“ST段抬高”。肢導(dǎo)我從未見有文獻(xiàn)提過標(biāo)準(zhǔn)，但我認(rèn)為僅指那些肉眼看