河南省產(chǎn)學(xué)研合作項(xiàng)目

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1、河南省產(chǎn)學(xué)研合作項(xiàng)目申請(qǐng)書（成果中試類）項(xiàng)目名稱：項(xiàng)目領(lǐng)域：□農(nóng)業(yè)□工業(yè)□社會(huì)發(fā)展申請(qǐng)人：申請(qǐng)單位（簽章）：合作單位：填報(bào)日期：年月日推薦部門（簽章）：河南省科學(xué)技術(shù)廳制填報(bào)要求1．申報(bào)河南省產(chǎn)學(xué)研合作項(xiàng)目應(yīng)填報(bào)《河南省產(chǎn)學(xué)研合作項(xiàng)目申請(qǐng)書》。2．項(xiàng)目包含子課題的，須在“申請(qǐng)書”中逐項(xiàng)列出，同時(shí)附上申請(qǐng)單位與委托企業(yè)之間的合作協(xié)議書，明確任務(wù)、目標(biāo)和責(zé)任。3．“申請(qǐng)書”的內(nèi)容必須真實(shí)、所附材料齊全，要求項(xiàng)目中試目標(biāo)明確，技術(shù)路線清晰，主要技術(shù)經(jīng)濟(jì)指標(biāo)科學(xué)、合理，階段目標(biāo)和年度進(jìn)展計(jì)劃明確，實(shí)施方案具

2、體，經(jīng)費(fèi)預(yù)算合理。4．項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)收入、支出預(yù)算據(jù)實(shí)填列，經(jīng)費(fèi)支出合計(jì)可以與經(jīng)費(fèi)收入合計(jì)數(shù)不等。5．“申請(qǐng)書”中未列但需說明的內(nèi)容可加附頁；委托企業(yè)的法人營業(yè)執(zhí)照、中試合作協(xié)議、成果的評(píng)價(jià)證明以及獎(jiǎng)勵(lì)證書等材料作為附件一并報(bào)送。網(wǎng)上申報(bào)時(shí)，委托企業(yè)的法人營業(yè)執(zhí)照、中試合作協(xié)議、成果的評(píng)價(jià)證明以及獎(jiǎng)勵(lì)證書必須原件掃描后上傳。6．項(xiàng)目應(yīng)在實(shí)施期內(nèi)，且預(yù)期三年內(nèi)完成（項(xiàng)目申報(bào)日期距項(xiàng)目完成不超過3年）。7．“申請(qǐng)書”打印規(guī)格統(tǒng)一使用A4紙，小四號(hào)宋體字，于左側(cè)裝訂成冊(cè)。66一、概況項(xiàng)目概況名稱所屬產(chǎn)業(yè)領(lǐng)域戰(zhàn)略

3、性新興產(chǎn)業(yè)□1、新一代信息技術(shù)2、生物3、新能源4、新能源汽車5、新材料6、節(jié)能環(huán)保7、高端裝備制造傳統(tǒng)產(chǎn)業(yè)□1、食品2、有色3、化工4、裝備制造5、汽車及零部件6、紡織服裝其他產(chǎn)業(yè)起止時(shí)間（以技術(shù)合同為準(zhǔn)）預(yù)期轉(zhuǎn)化方向項(xiàng)目預(yù)期經(jīng)濟(jì)效益（萬元）新增年生產(chǎn)能力新增就業(yè)人數(shù)新增年銷售收入新增年出口創(chuàng)匯（萬美元）新增年納稅總額新增年凈利潤依托成果概況成果名稱成果形式□□□1、論文論著2、研究報(bào)告3、新產(chǎn)品或農(nóng)業(yè)新品種4、新設(shè)備5、新材料6、新工藝或方法7、軟件8、其他成果評(píng)價(jià)□鑒定□登記□獎(jiǎng)勵(lì)成果水平□國

4、際領(lǐng)先□國際先進(jìn)□國內(nèi)領(lǐng)先成果獎(jiǎng)勵(lì)情況獲獎(jiǎng)成果名稱獎(jiǎng)勵(lì)部門獲獎(jiǎng)等級(jí)獲獎(jiǎng)時(shí)間項(xiàng)目團(tuán)隊(duì)概況項(xiàng)目負(fù)責(zé)人姓名性別年齡民族黨派單位職稱職務(wù)現(xiàn)從事專業(yè)手機(jī)傳真電子郵箱是否入選國家“千人計(jì)劃”□1、是2、否是否入選我省“百人計(jì)劃”□1、是2、否主要參加人員姓名性別年齡民族黨派單位職稱職務(wù)現(xiàn)從事專業(yè)6申請(qǐng)單位概況單位名稱單位性質(zhì)□1、科研院所2、高等學(xué)校通信地址聯(lián)系人手機(jī)傳真郵政編碼電子郵箱開戶銀行賬號(hào)獲得省級(jí)以上技術(shù)研發(fā)資質(zhì)情況□□□1、工程技術(shù)研究中心2、重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室3、工程研究中心4、工程實(shí)驗(yàn)室5、產(chǎn)品質(zhì)量監(jiān)督

5、檢驗(yàn)中心6、創(chuàng)新型科技團(tuán)隊(duì)7、其他（）合作企業(yè)概況企業(yè)名稱企業(yè)登記注冊(cè)類型□1、國有企業(yè)2、集體企業(yè)3、股份合作企業(yè)4、聯(lián)營企業(yè)5、有限公司、6、股份有限公司7、私營企業(yè)8、港澳臺(tái)投資企業(yè)9、外商投資企業(yè)主管部門通信地址郵政編碼所在省級(jí)產(chǎn)業(yè)集聚區(qū)所屬省級(jí)高新區(qū)注冊(cè)時(shí)間企業(yè)法人代表組織機(jī)構(gòu)代碼開戶銀行賬號(hào)信用等級(jí)聯(lián)系人手機(jī)傳真電子郵箱企業(yè)與技術(shù)合作相關(guān)的生產(chǎn)設(shè)施情況□合作雙方共同所屬省級(jí)以上產(chǎn)業(yè)技術(shù)創(chuàng)新戰(zhàn)略聯(lián)盟或協(xié)同創(chuàng)新中心6二、中試可行性報(bào)告提綱：1.中試要解決的主要問題以及目標(biāo)任務(wù)。2.項(xiàng)目的產(chǎn)學(xué)

6、研合作關(guān)系。3.項(xiàng)目團(tuán)隊(duì)取得的成果及科研基礎(chǔ)。4.合作企業(yè)對(duì)中試的支持及其技術(shù)基礎(chǔ)。5.中試方案及其可行性6.項(xiàng)目完成后的預(yù)期技術(shù)成果、轉(zhuǎn)化方向和經(jīng)濟(jì)社會(huì)效益。三、項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)預(yù)算1.企業(yè)中試技術(shù)經(jīng)費(fèi)投入經(jīng)費(fèi)類別經(jīng)費(fèi)預(yù)算（萬元）已投入（萬元）申請(qǐng)財(cái)政撥款企業(yè)投入資金（以技術(shù)合同為準(zhǔn)）單位自籌資金其他資金合計(jì)6申請(qǐng)單位意見：本單位申請(qǐng)省產(chǎn)學(xué)研合作計(jì)劃項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)支持，我們承諾：該項(xiàng)目所報(bào)材料真實(shí)，數(shù)據(jù)可信，并承擔(dān)由此引起的相關(guān)責(zé)任。省財(cái)政資金下達(dá)后，嚴(yán)格執(zhí)行《河南省科技計(jì)劃項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)管理暫行辦法》（（豫財(cái)教〔2

7、012〕434號(hào)）有關(guān)規(guī)定，加強(qiáng)經(jīng)費(fèi)管理，實(shí)行單獨(dú)核算，?？顚Ｓ?，并接受各級(jí)財(cái)政、科技等部門的檢查驗(yàn)收。負(fù)責(zé)人：（簽章）年月日推薦部門意見：負(fù)責(zé)人：（簽章）年月日6