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《非急性腎衰為主癥的連續(xù)性腎臟替代療法臨床應(yīng)用》由會(huì)員上傳分享,免費(fèi)在線閱讀,更多相關(guān)內(nèi)容在行業(yè)資料-天天文庫。
1、非急性腎衰為主癥的連續(xù)性腎臟替代療法臨床應(yīng)用連續(xù)性腎臟替代療法(CRRT)是在間歇性透析(IHD)的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的,因其顯示出比IHD明顯的優(yōu)越性,而被廣泛應(yīng)用于治療急性腎功能衰竭及其并發(fā)癥的危重患者。所謂CRRT是指所有緩慢、連續(xù)清除水和溶質(zhì)的治療方式。過去的十多年中,透析技術(shù)不斷發(fā)展,相繼出現(xiàn)了包括動(dòng)靜脈緩慢連續(xù)超濾(AVSCUF)、連續(xù)性動(dòng)靜脈血液濾過(CAVH)、連續(xù)性血液透析濾過(CAVHDF)、連續(xù)性動(dòng)靜脈血液透析(AVHD)等技術(shù);隨著中心靜脈留置雙腔導(dǎo)管應(yīng)用的普及,又衍生出靜一靜脈血液濾過、(VVH)連續(xù)性靜-靜脈血液透析濾過(CVVHD)靜一靜脈緩慢
2、連續(xù)超濾(VVSCUF)、連續(xù)性靜-靜血液透析(CVVHD)等技術(shù)?! RRT與IHD相比具有以下優(yōu)點(diǎn):①血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定[1]:在IHD治療中溶質(zhì)和水份迅速變化,導(dǎo)致血漿滲透壓驟然下降,血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定,加重或誘發(fā)急性肺水腫、腦水腫,加重腎功能損害,從而降底生存率。因此,原有嚴(yán)重心功能不全、休克或嚴(yán)重低氧血癥患者不能耐受IHD。CRRT是一種連續(xù)漸進(jìn)的治療方式,緩慢、等滲地清除水和溶質(zhì),更符合血液動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性,適用于不能耐受IHD的患者。②溶質(zhì)清除率高:IHD治療的患者血漿尿素氮(BUN)峰值波動(dòng)較大,而CRRT的BUN下降水平平穩(wěn)。回顧性對比研究表明,CRRT能更
3、好的控制氮質(zhì)水平。溶質(zhì)的清除率是由透析液流量和超濾率所決定的。假定平均尿素分布容積為40L,如果尿素清除率為18~30ml/min,那么尿素清除指數(shù)(KT/V)將在0.5~1.0d,每周7次IHD才能達(dá)到超濾率1L/h的CRRT相同的溶質(zhì)清除率。③提供充分的營養(yǎng)支持:IHD治療由于控制氮質(zhì)水平和水貯留狀態(tài)并非滿意,需限制蛋白質(zhì)、水分等攝入,對于危重及處于分解代謝狀態(tài)的患者,需要大量營養(yǎng)支持,支持不夠?qū)⒅苯佑绊懘婊盥?,CRRT能滿足大量液體的攝入,保證營養(yǎng)支持,同時(shí)使血漿氮質(zhì)達(dá)到可接受的水平。2 CRRT的臨床應(yīng)用2.1 敗血癥和全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS) 嚴(yán)重細(xì)菌
4、感染所致毒血癥、感染性休克在重癥監(jiān)護(hù)病房發(fā)病率高,死亡率為40%~80%。盡管臨床應(yīng)用大量有效抗生素治療,細(xì)菌被殺滅,血培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰,病情卻繼續(xù)惡化。近期研究發(fā)現(xiàn),膿毒敗血癥的嚴(yán)重程度、死亡率與TNF、IL-6、IL-8等細(xì)胞因子有關(guān),它們可影響心肌收縮力,使組織攝氧能力下降、耗氧障礙,促進(jìn)了多器官衰竭的發(fā)生。這種過度的炎癥反應(yīng)即SIRS。除了感染性刺激,非感染性損傷如出血性休克、胰腺炎、多發(fā)性創(chuàng)傷等,如果強(qiáng)度足夠,都會(huì)激發(fā)許多系列性或瀑布樣反應(yīng),大量炎癥介質(zhì)表達(dá),從而構(gòu)成對機(jī)體組織器官的繼發(fā)性損傷。因此,清除或拮抗炎性介質(zhì)被認(rèn)為是治療SIRS的重要方法。過去單一的抗內(nèi)毒素
5、抗體、抗TNF抗體、IL-1受體拮抗體等治療對預(yù)后改善不大,不能有效地終止炎癥反應(yīng)過程。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn),血液凈化療法可以提高敗血癥休克動(dòng)物的心輸出量、改善心功能、動(dòng)脈血壓、肝血流量、降低血乳酸水平[2~3]。提示血液凈化對清除炎癥介質(zhì)有效。Hoffmann等[4]對16例敗血癥患者和5例健康對照行CVVHF治療。發(fā)現(xiàn)CVVHF能較好地清除血中IL-1β、IL-8、C3a、C5a等成份。同時(shí)敗血癥組濾液中還存在一種促進(jìn)TNF-α釋放的物質(zhì),其性質(zhì)尚不清楚?! ⊙簽V過對清除中分子量物質(zhì)效果好。目前使用的濾過膜,截流量一般為30KD、TNF分子量為17KD,但具有生物活性的T
6、NF以三聚體的形式存在。單體TNF多與分子量27~334KD的可溶性受體結(jié)合,因而血濾一般不能清除TNF。溶質(zhì)是否能通過濾過膜不僅與分子量有關(guān),還受溶質(zhì)的分子構(gòu)型、極性等影響,分子量26KD的IL-6不能通過濾過膜可能與此因素有關(guān)。然而也有學(xué)者對血濾效果表示懷疑。TNF、IL-1β等物質(zhì)半衰期短,其內(nèi)源性清除率至少分別為10~34ml/kg/h和14~45ml/kg/h,而持續(xù)血液濾過的清除率僅為10ml*kg[-1]*h[-1],似乎對這些物質(zhì)的清除幫助不大。此外,炎癥反應(yīng)時(shí)機(jī)體除了產(chǎn)生大量炎癥介質(zhì)外還同時(shí)產(chǎn)生抗炎物質(zhì)如IL-1受體拮抗劑、IL-10等,它們對減輕炎癥
7、反應(yīng)有益,而這些物質(zhì)分子量均小于30KD,很易被濾過清除,對治療不利。單純血濾用于SIRS而不伴腎衰患者尚存在爭議,近來研究發(fā)現(xiàn),固定型多粘菌素B對內(nèi)毒素、TNF、IL-6等炎癥介質(zhì)吸附效果十分明顯,使之固定于灌流柱內(nèi),不進(jìn)入患者體內(nèi)循環(huán)系統(tǒng)[5]。因此血液濾過輔以血液灌流吸附技術(shù)對于減輕內(nèi)毒素血癥、清除炎癥介質(zhì)、提高生存率可能有極大的幫助。目前對于敗血癥血液凈化療法的研究,病例選擇多是已發(fā)生嚴(yán)重多器官功能衰竭的患者,因而死亡率仍很高。若能對敗血癥患者早期采取血液凈化療法,清除有害物質(zhì),維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,則可預(yù)防MOF的發(fā)生,提高生存率。2