護理業(yè)務(wù)查房記錄

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1、12月份護理業(yè)務(wù)查房記錄護士長王雯講課老師唐會燕責任組長姚嘉琳責任護士劉欣參加人員查房目的針對一例嗜血細胞綜合征患者的護理患者姓名胡茂東性別：男年齡24歲診斷嗜血細胞綜合征住院號275151職業(yè)農(nóng)民其他入院時間2011-11-14一現(xiàn)病史：患者5月前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫39.0℃左右，伴畏寒、乏力、咳嗽，咳少量褐色粘痰，大便顏色發(fā)黑，小便色深。同時四肢及背部皮膚出現(xiàn)散在紅色皮疹，突出皮膚表面，大小不一，瘙癢，搔抓后破潰結(jié)痂。無頭暈、鼻衄、牙齦滲血、腹痛、腹瀉等不適，于當?shù)蒯t(yī)院間斷輸消炎藥治療，體溫有所下降后反復(fù)升高。兩月前就診于東

2、平縣醫(yī)院，查血象示三系細胞均低（具體不詳），肝功：ALT178U/L,AST134U/L，GLO42.1g/L，腎功正常。尿蛋白+。胸部X線：雙肺紋理增強，模糊，考慮支氣管炎.腹部B超：肝、脾腫大。行骨穿，骨髓涂片示：未見明顯異常，結(jié)合臨床提示過敏反應(yīng)?未予明確診斷，于抗生素（具體不詳）及保肝治療，體溫控制欠佳。10天后出院時查血象示：WBC2.88×109/L、RBC3.02×1012/L、HGB87g/L、PLT52×109/L。一月余前就診于泰安醫(yī)院，行B超發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)腫大。半月前就診于山東省立醫(yī)院查血常規(guī)示：WBC3.99×10

3、9/L、HGB102g/L，生化：ALT53U/L,AST69U/L，LDH1039U/L。行骨穿，骨髓涂片示：考慮嗜血細胞綜合征。B超示：肝大，巨脾，雙側(cè)頸部、腋窩、腹股溝區(qū)可見多發(fā)淋巴結(jié)。背部皮疹取皮塊送北京三院病理會診：皮膚淋巴組織非典型增生，不除外NK/TCL淋巴瘤。骨髓活檢：骨髓腔內(nèi)可見少量稍幼稚的淋巴樣細胞。未予明確診治，現(xiàn)為進一步診治于11月14日入我院.入院時體溫：39.4℃脈搏：96次/分呼吸：23次/分血壓：130/70mmHg給予急查血培養(yǎng)，及血常規(guī)。血常規(guī)回報：WBC1.61×109/L、HGB95g/L、PL

4、T32×109/L。并予口服退熱藥物。加用莫西沙星及泰能抗炎治療。11月16日患者仍持續(xù)高熱最高為40℃，行CT結(jié)果肺部感染較重，加用卡泊芬凈及阿昔洛韋抗感染。骨髓細胞形態(tài)增生活躍。目前診斷淋巴瘤，并繼發(fā)嗜血細胞綜合征，且病情發(fā)展較快，給予甲強龍120mg靜點控制病情，患者病情較重醫(yī)囑下病重，一級護理。稍幼稚的淋巴樣細胞。未予明確診治，現(xiàn)為進一步診治于11月14日入我院.入院時體溫：39.4℃脈搏：96次/分呼吸：23次/分血壓：130/70mmHg給予急查血培養(yǎng)，及血常規(guī)。血常規(guī)回報：WBC1.61×109/L、HGB95g/L、P

5、LT32×109/L。并予口服退熱藥物。加用莫西沙星及泰能抗炎治療。11月16日患者仍持續(xù)高熱最高為40℃，行CT結(jié)果肺部感染較重，加用卡泊芬凈及阿昔洛韋抗感染。骨髓細胞形態(tài)增生活躍。目前診斷淋巴瘤，并繼發(fā)嗜血細胞綜合征，且病情發(fā)展較快，給予甲強龍120mg靜點控制病情，患者病情較重醫(yī)囑下病重，一級護理。11月17日患者體溫最高升至39.6℃，給予激素退熱體溫可降至正常。下午出現(xiàn)右側(cè)鼻腔出血，不易自止，請耳鼻喉科協(xié)助予以填塞止血，后未見出血。查血常規(guī)：WBC1.69×109/L、HGB82g/L、PLT12×109/L。輸注血漿400

6、ml,并輸注血小板6u,過程順利。11月19日予以CVAD方案化療，查血常規(guī)：WBC1.63×109/L、HGB75g/L、PLT26×109/L，患者生命體征平穩(wěn)，停病重，11月22日血常規(guī)：WBC1.9×109/L、HGB98g/L、PLT55×109/L在手術(shù)室行PICC穿刺術(shù)，過程順利。置入導(dǎo)管長度52厘米，體外導(dǎo)管剩余5厘米。已向其行導(dǎo)管相關(guān)宣教。11月24日停一級護理改為二級護理。11月25日為化療的第7日，WBC0.9×109/L、HGB102g/L、PLT82×109/L，給予刺激因子升白細胞?；熯^程順利，11月30

7、日至12月2日化療第14日體溫最高升至40.2℃，伴畏寒，寒戰(zhàn)，抽取血培養(yǎng)，結(jié)果為大腸埃希菌敗血癥。將莫西沙星改為舒普深抗炎，WBC0.06×109/L、HGB70g/L、PLT10×109/L。訴肛周疼痛，無腹脹等不適?；颊吒刂芙厥?點及6點方向可見大小1cm*0.5cm大小的腫物，壓痛明顯，無破潰及膿性分泌物。目前處于嚴重粒缺期，將舒普深改為泰能抗炎，加用替考拉寧抗感染。12.4日停療第二日，WBC0.04×109/L、HGB49g/L、PLT7×109/L，患者訴腹脹，大便未解，無明顯排氣，遵囑予以肥皂水灌腸，之后訴腹脹較前減

8、輕。12.7日停療第5日，肛周皮膚截石位3點方向有0.6cm*0.6cm大小破潰，壓痛。無明顯滲出，目前予以患者碘伏液稀釋后洗肛周破潰處，后用生理鹽水沖洗，涂以噴霧抗菌膜，保護破潰處，最后予以紅霉素眼膏外涂。（12.6-