護理業(yè)務(wù)查房記錄

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1、護理部業(yè)務(wù)查房記錄科別日期主持人責(zé)任護士主查人員考核人員患者姓名床號查房病例參加人員業(yè)務(wù)查房內(nèi)容：一、主持人（開場白）：致詞：大家好，歡迎護理部主任，科護士長、各科護士長和各位老師參加消化內(nèi)科組織的業(yè)務(wù)查房。今天我們所查疾病是Barrett食管，由副主任護師**、護師**、護士**組成的小組查房，經(jīng)過一再的篩選，選擇了該病例，雖然時間倉促，但是她們也做了詳細、認真的準備！該病例比較罕見，在內(nèi)科護理的課本上沒有現(xiàn)成的護理規(guī)章制度、護理常規(guī)和疾病護理的要點。因此，希望通過本次查房，共同提高該疾病的相關(guān)醫(yī)學(xué)知識，共同探討常規(guī)護理的措施和方法。希

2、望大家積極參與，多多指導(dǎo)。下面由責(zé)任護士**匯報簡要病史。二、查房步驟(1)—聽：首先全體參加者來到消化內(nèi)科示教室，聽取護士**匯報病史。簡要病史：患者：****女性39歲急診擬“上消化道出血、Barret食管、潰瘍”收住?；颊呓?年來無明顯誘因下出現(xiàn)反復(fù)黑便、嘔吐咖啡色樣物，伴頭暈乏力?；颊咴谖以鹤≡?次，查胃鏡示：食管下段狹窄，食管炎，食管裂孔疝？病理符合Barret食管，予制酸、止血等治療后好轉(zhuǎn)出院。近10天來，患者再次出現(xiàn)黑便，臉色蒼白，伴頭暈、乏力，來我院急診，查血常規(guī)示：Hb37g/L，予輸血、補液、止血等對癥支持治療后（2

3、005.5.18）查血常規(guī)示：Hb：68g/L，為求進一步治療轉(zhuǎn)入我科。入院時患者神志清，精神軟，面色蒼白，無惡心嘔吐,無訴燒心,反酸,胸骨后不適及吞咽困難。測體溫:37℃脈搏:92次/分.血壓:110/80mmHg.醫(yī)囑予內(nèi)科護理II級，冷流飲食，補液、制酸等對癥支持治療及完善各種化驗輔助檢查。入院后，從［戈登11種健康功能型態(tài)］總結(jié)、分析病人的生理、心理、社會問題：積極完善各項常規(guī)檢查：X線檢查：心、肺、膈未見明顯X線病征（05-5-20）B超：慢性肝?。?5-5-20）?心電圖：正常范圍的心電圖（05-5-20）胃鏡：食道下段狹窄伴

4、潰瘍barrett食管（05-5-23）病理活檢，報告示：急診血常規(guī)：WBC：6.0*109/LRBC：2.67*1012/L↓HB：68g/L↓PLT:226*109/L（05-5-18）?14C——VBT：陰性（05-5-18）輸血前四項：陰性（05-5-18、5-21）腫瘤系列：陰性（05-5-20）血生化檢查：基本正常，個別數(shù)據(jù)偏低，系該病人營養(yǎng)不良所致（05-5-20）?出凝血時間：正常（05-5-20）血常規(guī)：WBC：5.4*109/LRBC：3.79*1012/LHB：103g/L↓PLT:208*109/L（05-5-20

5、）乙肝病毒DNA（FQPCR）﹤5.0E+2（05-5-21）尿常規(guī)：正常（05-5-21）入院時存在的護理問題：患者入院時存在的護理問題有:恐懼、活動無耐力、有體液不足的危險。針對這三點護理上予以心理護理、疾病宣教、飲食指導(dǎo)、并遵醫(yī)囑予輸血、補血、制酸、補液等藥物治療，5月20日，血常規(guī)報告示：Hb:103g/L現(xiàn)患者情緒穩(wěn)定，能配合各項診療及護理，無惡心嘔吐、無反酸、燒心感及胸骨后不適，生命體征穩(wěn)定?，F(xiàn)仍存在的護理問題有：營養(yǎng)失調(diào)，低于機體需要量，預(yù)感性悲哀。潛在并發(fā)癥：上消化道出血、癌變。(2)二查：全體來到病房，由護師***攜帶用

6、物到患者床旁進行體檢一：檢查的準備工作1.用物準備2.環(huán)境準備2.病人準備二：一般狀態(tài)檢查：1.生命體征的檢查：體溫：36.5。C脈搏：80次/分呼吸：19次/分血壓：110/60mmHg2.意識狀態(tài)：神志清3.面容表情：慢性面容4.營養(yǎng)狀態(tài)和體位：營養(yǎng)不良，自主體位5.皮膚粘膜：顏色蒼白，無水腫，無色素沉著6.破損與潰瘍：檢查方法：囑病人頭略后仰，口張大并發(fā)”啊”音在照明的配合下，用壓舌板在舌的前2/3與后1/3交界處迅速下壓。檢查內(nèi)容：檢查口粘膜有無潰瘍和真菌感染，注意咽部有無充血，水腫滲出物7.淋巴結(jié)檢查：方法：用指腹緊貼被查部位，

7、由淺入深進行觸診，順序：從耳后開始，順序檢查頜下，頸部，鎖骨上窩，腋下，腹股溝。8.氣管觸診：用右手的食指和無名指分別放在病人的兩側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)處，中指觸摸其氣管，如中指距食指與無名指的距離不等，則表示氣管有偏移。三：心肺聽診肺聽診：肺尖，肺門，肺底心臟聽診：由心尖部起逆時針方向依次聽診，即：二尖瓣區(qū)－肺動脈瓣區(qū)－主動脈瓣區(qū)－聽診區(qū)－主動脈瓣第二聽診區(qū)－三尖瓣區(qū)四：?？茩z查：（一）視診：腹部平坦，可見妊娠紋，未見胃腸蠕動波，未見其他異常。（二）觸診：腹部柔軟，無壓痛及反跳痛，腹部無腫塊，肝脾未觸及（三）叩診：肝濁音界正常，移動性濁音陰性，叩擊

8、痛陰性（四）聽診：腸鳴音4次/分姚海欣和患者溝通，詢問患者近況?；颊咴V現(xiàn)在感覺姚海欣問患者：本次是因為哪里不舒服來就診？患者回答：是因為便血，伴頭暈，乏力不適姚海欣問患者：以前有沒有出現(xiàn)過類似