人工氣道的建立與管理

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1、人工氣道的建立與管理濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院麻醉科寧吉順門診大樓病區(qū)花園遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)會(huì)診中心全數(shù)字醫(yī)用直線加速器多彈頭治療前言醫(yī)師在他們的日常臨床實(shí)踐中常面對(duì)各種各樣影響氣道的復(fù)雜問題。因此，人工氣道的建立與管理是各科的重要課題。所謂人工氣道是指為保證氣道通暢而在生理氣道與空氣或其他氣源之間建立的有效連接。人工氣道技術(shù)大致可分為確定性和非確定性。所謂確定性人工氣道指能保證可靠的有效的通氣并適宜長(zhǎng)時(shí)間使用，這種氣道可靠安全，只有病人氣管內(nèi)插管和氣管切開這2種氣道屬于確定性人工氣道。而非確定性人工氣道則相反，但往往非確定性人工氣道技術(shù)操作簡(jiǎn)易

2、，易于被廣泛掌握。本文著重討論建立人工氣道的專用技術(shù)，常用的術(shù)前估計(jì)方法、處理困難氣道的規(guī)則，以及人工氣道的管理措施。人工氣道建立的適應(yīng)證下列情況下需要建立人工氣道（1）氣道完整性受到破壞或氣道受阻。（2）呼吸衰竭需要呼吸機(jī)輔助呼吸。（3）緊急保護(hù)氣道以防止可預(yù)見的影響氣道通暢性的因素。臨床上需要建立緊急人工氣道的常見危重病癥包括深昏迷、呼吸衰竭或呼吸停止、心跳驟停、嚴(yán)重氣道痙攣、氣道異物梗阻、鎮(zhèn)靜劑或麻醉劑作用、顱腦及頸部外傷、誤吸或有誤吸危險(xiǎn)、意外拔管、大量難以控制的上呼吸道出血、急性上呼吸道梗阻等。建立人工氣道無絕對(duì)禁

3、忌證，關(guān)鍵在于選擇最合適的方法，除非患者或法定監(jiān)護(hù)人明確表示拒絕。常見非確定性人工氣道技術(shù)常見非確定性人工氣道技術(shù)-11.手法開放氣道——常用提頦法和雙手抬頜法。提頦法是術(shù)者把一手置于病人的額上，用手掌向后用力推，使頭向后傾斜。把另一手的手指放在頦下向前提高下頜骨。雙手抬頜法是術(shù)者把雙手放在病人的雙側(cè)下頜角后，用力把下頜骨向前移；術(shù)者用手掌使頭向后傾斜，并用雙拇指各在一側(cè)牽開下唇，讓病人用口呼吸。常見非確定性人工氣道技術(shù)-22.口咽和鼻咽通氣管：口咽通氣管通常呈“S”形，橫截面呈管狀或“工”型，可以通氣。鼻咽通氣管形狀類似氣

4、管導(dǎo)管，較短。他們是最簡(jiǎn)單的氣道輔助物，易于插入，其作用在于限制舌后墜，維持開放氣道。他們應(yīng)大小合適，位置準(zhǔn)確，在相應(yīng)環(huán)境中使用，也可以和面罩通氣結(jié)合使用。3.面罩和簡(jiǎn)易呼吸器面罩的優(yōu)點(diǎn)是簡(jiǎn)便，快捷，進(jìn)行無創(chuàng)通氣。缺點(diǎn)在于（1）不容易密封，使有效通氣量減少。（2）昏迷病人使用正壓通氣，易使氣體進(jìn)入胃腸道，隨之而來的是返流和誤吸。面罩適用于患者本身上呼吸道通暢而出現(xiàn)呼吸衰竭的病人，通常用于在準(zhǔn)備建立可靠人工氣道以前輔助通氣。每一個(gè)參與搶救的醫(yī)務(wù)人員均應(yīng)熟練掌握此技術(shù)。常見非確定性人工氣道技術(shù)-34.喉罩喉罩頭端呈匙勺形，邊緣為

5、氣囊，象個(gè)小面罩，尾端為一硬質(zhì)通氣管，與頭端呈30°角相連。有多種尺寸。操作技術(shù)：最好采用標(biāo)準(zhǔn)插管位?；颊邚埧?、喉罩遠(yuǎn)端氣孔面朝前，氣囊尖端貼著上顎滑行推進(jìn)，直至感到有特征性的阻力，提示到達(dá)上食管括約肌。松手，用10～30ml空氣將氣囊充氣。喉罩尾管軸線應(yīng)在上唇正中。其主要適用于沒有氣管插管經(jīng)驗(yàn)的非專業(yè)醫(yī)護(hù)人員和困難氣道，特別是由于解剖原因使插管困難，或怕搬動(dòng)頸椎造成神經(jīng)系統(tǒng)損傷。相對(duì)禁忌證包括：①飽食或產(chǎn)科病人有誤吸危險(xiǎn)者。在緊急情況下，當(dāng)通氣成為首要選擇時(shí)，也可選擇喉罩；②俯臥位，或屈曲位；③氣管受壓、氣管軟化病人或咽喉

6、腫瘤、膿腫者。喉罩操作方法常見非確定性人工氣道技術(shù)-45.食管-氣管聯(lián)合通氣管是一種雙腔管。操作時(shí)操作者將該管盲目插入，直至標(biāo)志刻度線到達(dá)牙齒。將蘭色咽氣囊充入100ml氣體。通過較長(zhǎng)的蘭色導(dǎo)管通氣，檢查導(dǎo)管位置，如果有效，則提示該管已插入食管，繼續(xù)用該管腔通氣。如果未聞及呼氣音，未見胸廓抬起，則提示該管已插入氣管，改用另一短管通氣，并繼續(xù)檢查并確定位置。食管-氣管聯(lián)合通氣管可在多種場(chǎng)合使用，有較多優(yōu)點(diǎn)，易于掌握，從專業(yè)人員到護(hù)士、急救均可掌握使用。禁忌證：（1）年齡＜16歲；（2）身高＜150cm；（3）張口反射強(qiáng)烈；（4

7、）食道病變或急性腐蝕性食管炎。常見確定性人工氣道技術(shù)氣管內(nèi)插管技術(shù)定義：是經(jīng)口（口腔氣管插管）或鼻（鼻腔氣管插管）將一根導(dǎo)管置于氣管內(nèi)，它是使呼吸道通暢的簡(jiǎn)潔方法。1880年蘇格蘭外科醫(yī)生WilliamMacewen首次不用氣管切開完成氣管內(nèi)插管。公認(rèn)的以直接喉鏡完成氣管內(nèi)插管的理論由美國眼科醫(yī)生ChevalierJacksow提出。隨著設(shè)備的不斷改進(jìn)和神經(jīng)肌肉阻滯劑的應(yīng)用，使這項(xiàng)技術(shù)日漸完善。除麻醉外，氣管內(nèi)插管術(shù)還為重癥搶救創(chuàng)造了條件，因此，它不僅是麻醉科醫(yī)師必須熟練掌握的一項(xiàng)重要技術(shù)，也應(yīng)為其他科室醫(yī)師所掌握。應(yīng)用解剖

8、1.喉頭在成年人，聲門裂是呼吸道最窄的間隙，而10歲以下的兒童，則環(huán)狀軟骨間隙是最窄的部位。應(yīng)用解剖2.氣管與隆突隆突的胸壁投影相當(dāng)于胸骨角第二肋軟骨水平。氣管受豐富的迷走神經(jīng)支配，遇刺激后易導(dǎo)致劇烈嗆咳，還可因引起迷走心臟反射而致心搏驟停。3.總支氣管左總支氣管氣管夾角呈40～50°。右