抗凝藥物使用的護(hù)理

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1、抗凝藥物使用的護(hù)理觀察要點(diǎn)定義抗凝血藥是指能降低血液凝固，以阻止血栓形成或?qū)σ研纬裳ㄟM(jìn)行溶解的藥物。抗凝血藥包括減少多種凝血因子，制止纖維蛋白形成的藥物如：肝素、香豆素類。促進(jìn)纖維蛋白溶解（溶栓）的藥物如：鏈激酶、尿激酶及組織纖溶酶原激活劑等。肝素（肝素鈉）、低分子肝素鈣本藥最初從肝臟中獲得故名肝素。目前使用肝素多從豬、牛肺、腸粘膜提取。肝素主要由葡萄糖胺、葡萄醛酸等構(gòu)成粘多糖體，主要存在機(jī)體內(nèi)嗜堿性肥大細(xì)胞中。藥理作用和作用機(jī)制肝素在體內(nèi)體外均有抗凝作用，其機(jī)理是由于肝素能激活血漿中抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ），AT-Ⅲ能與凝血因子

2、Ⅱ、Ⅸa、Ⅹa、XⅠa、XⅡa發(fā)生緩慢的化學(xué)性結(jié)合，并形成穩(wěn)定的復(fù)合物，使其失去活性。一般靜注后10min，血液凝固時(shí)間、凝血酶原時(shí)間都會(huì)延長(zhǎng)。肝素作用依賴于AT-Ⅲ，故體內(nèi)缺乏抗凝血酶Ⅲ者，肝素抗凝作用較差。臨床應(yīng)用肝素主要防治血栓形成和栓塞性疾病，如已形成靜脈血栓的患者，給與肝素治療可預(yù)防肺栓塞的發(fā)生，也常用于心肌梗塞、腦血管栓塞患者。各種原因引起的彌散性血管內(nèi)凝血（DIC），早期采用肝素治療，以防止纖維蛋白原和其他凝血因子的消耗，預(yù)防繼發(fā)性出血。不良反應(yīng)自發(fā)性出血表現(xiàn)粘膜出血、關(guān)節(jié)積血；并觀察皮膚及粘膜（口腔、鼻腔、消化道、

3、泌尿道）有無出血及尿、便顏色。定期測(cè)凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間、血小板。偶有過敏反應(yīng):如寒戰(zhàn)、發(fā)熱、蕁麻疹、哮喘等，發(fā)現(xiàn)后及時(shí)停藥，給予抗過敏處理。禁忌肝素過敏、有出血傾向、血友病、血小板減少癥、嚴(yán)重高血壓、潰瘍病、肝腎功能不全等禁用。相互作用使用肝素時(shí)不要與口服抗凝劑、潘生丁、阿司匹林、右旋糖酐等藥合用，以免增強(qiáng)抗凝作用甚至誘發(fā)出血。肝素鈉靜滴或靜注禁忌與下列注射液混合使用以免使肝素作用減弱或抵消。如：卡那霉素、慶大霉素、硫酸鏈霉素、青霉素G鉀（或鈉）、新生霉素、萬古霉素、哌替啶、異丙嗪、四環(huán)素類等。利伐沙班片（拜瑞妥）利伐沙班是一

4、種高選擇性，直接抑制因子Ⅹa的口服藥。通過抑制因子Ⅹa可以中斷凝血瀑布的內(nèi)源性和外源性途徑，抑制凝血酶的產(chǎn)生和血栓形成。在接受骨科大手術(shù)的患者中，服用片劑2~4小時(shí)作用最強(qiáng)時(shí)PT為13~25秒。適應(yīng)癥用于擇期髖關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)成年患者，以預(yù)防靜脈血栓形成（VTE）。18歲以下的兒童不推薦使用。對(duì)老年患者（＞65歲）無需調(diào)整劑量。禁忌對(duì)利伐沙班或片劑中任何輔料過敏的患者。有臨床明顯活動(dòng)性出血的患者。凝血異常和臨床相關(guān)出血風(fēng)險(xiǎn)的肝病患者。孕婦及哺乳期婦女。不良反應(yīng)出血。引起一些組織或器官的隱性出血或顯性出血而導(dǎo)致的出血后貧血。惡心

5、、轉(zhuǎn)氨酶升高。病歷分析患者，XXX，男，71歲，以“右股骨粗隆間骨折”之診斷于2013年3月8日收住院。測(cè)T36.2℃P76次/分R18次/分BP100/70mmHg。入院查血常檢查示：血小板94、紅細(xì)胞壓積32.3、血紅蛋白113g/L。遵醫(yī)囑口服利伐沙班10mg，次/日。于2013年3月30日患者出現(xiàn)便血、口腔黏膜出血。暫停服利伐沙班，急配輸同型血，給予對(duì)癥治療。測(cè)T36.4℃P78次/分R19次/分BP105/70mmHg。病歷分析4月1日急查血常規(guī)檢查示：血小板1、紅細(xì)胞壓積34.8、血紅蛋白111g/L。急請(qǐng)腫瘤血液科會(huì)

6、診以“肝素相關(guān)性血小板減少癥”之診斷轉(zhuǎn)入該科治療。0.9%氯化鈉100+甲潑尼龍琥珀酸鈉1000mg靜滴，重組人白介素-111.5mg,皮內(nèi)注射。于4月11日急查血常規(guī)檢查示：血小板163、紅細(xì)胞壓積35.6、血紅蛋白117g/L。香豆素類香豆素類為口服抗凝藥，本類藥物有雙香豆素、新抗凝、華法令、新雙香豆素。藥理作用和作用機(jī)制由于香豆素類化學(xué)結(jié)構(gòu)與維生素K相似，競(jìng)爭(zhēng)性干擾維生素K在肝臟參與合成凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ，對(duì)已合成四種凝血因子無影響，需等待原有凝血因子耗竭后才出現(xiàn)抗凝作用，一般口服香豆素類12~24小時(shí)后才發(fā)揮作用，停藥

7、后凝血因子需恢復(fù)到正常水平，作用才消失。故作用維持時(shí)間長(zhǎng)甚至達(dá)數(shù)月。香豆素類在體外無效。臨床應(yīng)用該類藥應(yīng)用于肝素相似，主要用于防治血栓栓塞性疾病。優(yōu)點(diǎn)口服有效，發(fā)揮作用慢而持久（2~5日），輕癥血栓性疾病或長(zhǎng)期需要預(yù)防血栓形成疾病可以采用，急性血栓已形成多先采用肝素治療后再用香豆素類藥物維持。不良反應(yīng)用量過大易引起出血，嚴(yán)重者可至腦出血，給藥2天后開始每天測(cè)凝血酶原時(shí)間，若發(fā)生出血應(yīng)立即停藥，給大量維生素K對(duì)抗或輸血。長(zhǎng)期服用者必須每周查2~3次凝血酶原時(shí)間。少數(shù)病人可有蕁麻疹、脫發(fā)、惡心、嘔吐、粒細(xì)胞缺乏等，反應(yīng)較重立即停藥給予

8、對(duì)癥治療。禁忌對(duì)充血性心力衰竭、肝功能不良、糖尿病、維生素K缺乏、過敏性疾病等，使用口服抗凝劑要慎重。相互作用1.巴比妥類、苯妥英鈉、利福平等藥物能促進(jìn)肝微粒體酶活性，加速香豆素類代謝而降低抗凝作用。2.口服大量廣譜抗生素、阿司匹林、消炎痛、保泰松