肝門膽管癌的診斷

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1、肝門膽管癌的CT與MRI診斷自治區(qū)人民醫(yī)院放射一科張林川李巖膽管癌是一類少見的惡性腫瘤，是指發(fā)生在左肝管、右肝管，左、右肝管分叉處和肝總管上段的黏膜上皮癌。肝門膽管癌發(fā)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于外周型膽管癌，是膽管癌最常見的一種，約占膽管癌的58.4％～75％。隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)的發(fā)展，MRI及CT以其無創(chuàng)傷、分辨率高的特性對(duì)膽管癌診斷的價(jià)值和術(shù)前評(píng)價(jià)日益受到重視。由于膽管癌是乏血管的，對(duì)其插管化療栓塞效果不如肝細(xì)胞型肝癌，故一旦確定則應(yīng)該及早行手術(shù)治療，有利于患者的生存率。鑒于腫瘤切除是膽管癌最為有效的治療方法，因此，對(duì)病灶在CT及磁共振上所表現(xiàn)的直接征象和累及范圍的判斷應(yīng)是影象學(xué)觀察的重點(diǎn)。膽管癌的患者

2、均表現(xiàn)為無痛性的鞏膜和皮膚粘膜的黃染，多數(shù)伴有上腹不適或者既往有膽系病變。實(shí)驗(yàn)室檢查中，CA19-9在351.2~3315U/L之間（正常值：＜37U/L）。肝門膽管癌分為結(jié)節(jié)型、乳頭型和浸潤型，其中以浸潤型多見。膽管癌惡性程度低，轉(zhuǎn)移較晚而輕，存活時(shí)間長，所以對(duì)膽管癌早期發(fā)現(xiàn)及早期診療具有重要意義。掃描前準(zhǔn)備：空腹，行CT檢查前20Min服清水1000ml，檢查前在服清水400ml左右。掃描方法：行CT檢查時(shí)在患者平靜呼吸狀態(tài)下屏氣，平掃采用層厚及層距為5或7mm，然后以3.5ml/s的注射率團(tuán)注對(duì)比劑80～100ml，對(duì)肝門處病灶行增強(qiáng)雙期掃描，然后在注入對(duì)比劑后行延遲掃描。MRI掃描

3、序列：平掃橫斷位T1WI加脂肪抑制（FS）和T2WI；冠狀位采用真正穩(wěn)態(tài)下的快速成像（TRUFI）T2WI。平掃后做增強(qiáng)掃描（T1WI+FS）。PropellerLava在膽管癌診斷中的應(yīng)用Lava技術(shù)是在PropellerHD平臺(tái)（1.5T）上推出的新的軟件系統(tǒng)。HD1.5T8通道高密度線圈＋ASSET覆蓋范圍：縱向15.2cm層厚：4cm，重疊50％矩陣：256掃描層數(shù)：一次掃描68層，時(shí)間：12秒/次（間隔4-6s，共3分鐘），共3－4次掃描/次，共12次K空間填充：LAVA采集全部K空間的中心區(qū)域數(shù)據(jù)和一半的邊緣數(shù)據(jù)，保證圖像的信噪比和對(duì)比度。LAVA臨床優(yōu)勢(shì)：脂肪抑制徹底、均勻，

4、動(dòng)脈期血管更亮，血管內(nèi)信號(hào)更均勻。多動(dòng)脈期成像，LAVA圖象優(yōu)勢(shì)：時(shí)間分辨率↑空間分辨率↑肝門膽管癌的CT及MRI表現(xiàn)：1.腫塊影大多數(shù)病例病灶表現(xiàn)為腫塊型，CT平掃呈等密度，病灶與周圍結(jié)構(gòu)分界欠清。行MRI檢查大多數(shù)肝門腫塊顯示為形態(tài)不規(guī)則，邊界不清的病變。平掃T1WI呈低信號(hào)，少數(shù)為等信號(hào)。T2WI呈不同程度的高信號(hào)，且T2WI比T1WI更易發(fā)現(xiàn)病灶。增強(qiáng)掃描的表現(xiàn)：（1）我們以前曾認(rèn)為病灶在動(dòng)脈期多呈中等不均勻強(qiáng)化或者強(qiáng)化不明顯，密度略高于周圍肝實(shí)質(zhì)，少數(shù)病灶未見強(qiáng)化。但隨著時(shí)間的延長，延遲掃描病灶強(qiáng)化持續(xù)明顯。動(dòng)脈期門脈期磁共振動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描病灶表現(xiàn)與CT增強(qiáng)掃描相似也為持續(xù)強(qiáng)化，表

5、現(xiàn)為：早期掃描是開始出現(xiàn)不均勻中等強(qiáng)化或者強(qiáng)化不明顯，隨著時(shí)間的延長。病灶強(qiáng)化逐漸明顯，且趨于均勻，病灶邊界也趨于清晰，以120s延遲掃描病灶為最佳。多數(shù)情況下動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描后期較SE序列能更好顯示病灶。我們以前認(rèn)為膽管癌多為乏血管腫瘤。由于包繞腺腔密集的纖維基質(zhì)儲(chǔ)留對(duì)比劑的時(shí)間比其他腫瘤實(shí)質(zhì)長，故增強(qiáng)掃描時(shí)，早期往往呈現(xiàn)低密度或者等密度，而在延遲掃描圖象上呈現(xiàn)高密度或相對(duì)高密度。（2）通過我們近些年的研究表明，膽管壁增厚且病變?cè)缙诿黠@強(qiáng)化應(yīng)該是膽管癌病灶的主要表現(xiàn)。大多數(shù)病例的病灶表現(xiàn)為膽管壁不規(guī)則的增厚。平掃呈等密度，增強(qiáng)掃描首期管壁可明顯強(qiáng)化，CT值為（180±56）HU，延遲期為（1

6、26±55）HU。而研究發(fā)現(xiàn)膽總管壁厚度超過2mm，可以認(rèn)為是膽管癌存在的可靠征象。2.肝內(nèi)膽管擴(kuò)張肝臟顯示最大層面以肝門為圓心，肝門至肝前外側(cè)緣最凸點(diǎn)連線為半徑作圓，此徑相當(dāng)于肝臟最大截面，擴(kuò)張限于半圓內(nèi)1/3者為輕度；達(dá)中1/3為中度；達(dá)外1/3為重度，而膽管癌的患者因病灶生長緩慢多數(shù)表現(xiàn)為重度的肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，呈“軟藤征”，并可合并肝實(shí)質(zhì)的萎縮，以左側(cè)為主。而肝萎縮在肝細(xì)胞肝癌的病例中很少見到，所以我們認(rèn)為這是診斷膽管癌的另一重要征象。MRCP可以準(zhǔn)確的顯示肝內(nèi)膽管擴(kuò)張程度，對(duì)肝門膽管癌的診斷起重要的輔助作用。3.病灶中心區(qū)膽管明顯狹窄和閉塞，呈特征性的“雙軌征”或“染色體”樣改變。4

7、.膽囊的改變?nèi)魞H有肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，此時(shí)膽囊可萎縮或者空虛。如膽囊增大，說明腫瘤已經(jīng)累及膽囊管或者肝門淋巴結(jié)腫大或者轉(zhuǎn)移灶壓迫膽囊管。5.肝內(nèi)多發(fā)低密度結(jié)節(jié)影膽管癌已肝內(nèi)轉(zhuǎn)移。膽管細(xì)胞癌的播散和轉(zhuǎn)移特點(diǎn)除沿淋巴系統(tǒng)轉(zhuǎn)移外，還傾向于沿著Gllisson系統(tǒng)播散，即當(dāng)腫瘤起自肝總管或膽總管時(shí)，病變可想肝門方向轉(zhuǎn)移，播及肝內(nèi)膽管；腫瘤組織還可脫落至本身分泌的黏液中并隨其種植到遠(yuǎn)端膽管。6.膽管內(nèi)常伴有結(jié)石影鑒別診斷1肝門區(qū)肝細(xì)胞肝