8-4埃博拉出血熱診療方案解讀

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1、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院感染中心李興旺2014-8-4埃博拉出血熱診療方案解讀概述埃博拉出血熱(EbolaHemorrhagicFever，EHF)是由埃博拉病毒(Ebolavirus)引起的一種急性出血性傳染病。WHO近期命名為埃博拉病毒?。‥bolavirusdisease，EVD）。人主要通過(guò)接觸病人或感染動(dòng)物的體液、分泌物和排泄物等而感染，臨床表現(xiàn)主要為突起發(fā)熱、出血和多臟器損害。埃博拉出血熱病死率高，可達(dá)50%-90%。埃博拉出血熱1976年6月-9月間，蘇丹：284個(gè)埃博拉病毒感染者，117人死亡。同年9月-10月間，扎伊爾：31

2、8個(gè)病例，280人死亡。1995年，剛果：315人感染，244人死亡。現(xiàn)主要在烏干達(dá)、剛果、加蓬、蘇丹、科特迪瓦、南非、幾內(nèi)亞、利比里亞、塞拉利昂等非洲國(guó)家流行。目前已知的毒性最強(qiáng)病毒性疾病，病死率高達(dá)50－90％。已報(bào)道有1323人感染，729人死亡。該病毒屬于生物安全4級(jí)病原因子。病原學(xué)埃博拉病毒屬絲狀病毒科，單股負(fù)鏈RNA。長(zhǎng)絲狀體，可呈桿狀、絲狀、“L”形等多種形態(tài)。病毒粒長(zhǎng)度平均1000nm，直徑約100nm?；蚪M18.9kb，編碼7個(gè)結(jié)構(gòu)蛋白和1個(gè)非結(jié)構(gòu)蛋白。分為扎伊爾型（EBOV）、蘇丹型（SUDV）、本迪布焦型（BDBV）、塔伊

3、森林型（TAFV）和萊斯頓型（RESTV）。除萊斯頓型對(duì)人不致病外，其余四種亞型感染后均可導(dǎo)致人發(fā)病對(duì)熱有中度抵抗力，在室溫及4℃存放1個(gè)月后，感染性無(wú)明顯變化。60℃滅活病毒需要1小時(shí)。對(duì)紫外線、γ射線、甲醛、次氯酸、酚類等消毒劑和脂溶劑敏感。流行病學(xué)傳染源和宿主動(dòng)物感染埃博拉病毒的人和非人靈長(zhǎng)類可為本病傳染源。自然儲(chǔ)存宿主為狐蝠科的果蝠，尤其是錘頭果蝠、富氏前肩頭果蝠和小領(lǐng)果蝠，但其在自然界的自然循環(huán)方式尚不清楚。已知黑猩猩可以作為首發(fā)病例的傳染源，但多數(shù)暴發(fā)無(wú)法查出病人從何處感染，首發(fā)病例與續(xù)發(fā)病例均可作為傳染源而造成流行流行病學(xué)傳播途徑接

4、觸傳播為最主要的途徑。病人或動(dòng)物的體液、嘔吐物、分泌物、排泄物均具有高度的傳染性，可以通過(guò)接觸病人的各種體液、器官及其污染物而感染。醫(yī)院內(nèi)傳播是導(dǎo)致埃博拉出血熱暴發(fā)流行的重要因素?；颊叩木褐锌煞蛛x到病毒，故存在性傳播的可能性。有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，埃博拉病毒可通過(guò)氣溶膠傳播。EBOLAHAEMORRHAGICFEVERINSUDAN,1976BulletinoftheWorldHealthOrganization高危人群出現(xiàn)疫情時(shí)，感染風(fēng)險(xiǎn)較高的人員為醫(yī)務(wù)人員。與病人有密切接觸的家庭成員或其他人。在葬禮過(guò)程中直接接觸死者尸體的人員。在雨林地區(qū)接觸了森

5、林中死亡動(dòng)物的人。目前尚未發(fā)現(xiàn)埃博拉出血熱發(fā)病有明顯的季節(jié)性。發(fā)病機(jī)制病毒進(jìn)入機(jī)體后，可能在局部淋巴結(jié)首先感染單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和其他單核吞噬系統(tǒng)（MPS）的細(xì)胞。當(dāng)病毒釋放到淋巴或血液中，可以引起肝臟、脾臟以及全身固定的或移動(dòng)的巨噬細(xì)胞感染。感染的MPS細(xì)胞同時(shí)被激活，釋放大量的細(xì)胞因子和趨化因子，包括腫瘤壞死因子。增加血管內(nèi)皮細(xì)胞的通透性，誘導(dǎo)表達(dá)內(nèi)皮細(xì)胞表面粘附和促凝因子，以及組織破壞后血管壁膠原暴露，釋放組織因子等，最終導(dǎo)致DIC。病理改變主要病理改變是皮膚、黏膜、臟器出血，多器官可見(jiàn)到灶性壞死，以肝臟、淋巴組織最為嚴(yán)重。肝細(xì)胞點(diǎn)、灶樣壞

6、死是本病的等典型特點(diǎn)，可見(jiàn)小包涵體和凋亡小體。病例報(bào)告1976年11月5日，ProtonDown在轉(zhuǎn)運(yùn)感染了病毒的豚鼠肝臟標(biāo)本時(shí)刺破了拇指。11-11：T37.4℃，主訴腹痛和惡心。入院后明顯乏力、厭食、惡心、持續(xù)腹痛。T升高到38℃并有緩脈。實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)支持埃博拉病毒樣病毒感染，當(dāng)天晚上開(kāi)始干擾素治療，干擾素的劑量是300萬(wàn)U，Q12h，14天。11-12：早起體溫正常，夜間體溫再次升高到39℃，主訴納差，食欲不振，無(wú)明顯其他癥狀。此時(shí)在其外周血，電鏡可直接觀察到埃博拉樣病毒。11-13：仍納差，體檢發(fā)現(xiàn)咽喉炎癥，但無(wú)明顯滲出。頸部和腋窩可觸及小

7、淋巴結(jié)，無(wú)壓痛。肩處膀可見(jiàn)小的紅色斑丘疹。并向前胸部擴(kuò)散。病例報(bào)告11-13：輸注450ml來(lái)自扎伊爾的恢復(fù)期血清。午后突然寒戰(zhàn)，T體溫陡然升高到40℃，伴有惡心嘔吐。出現(xiàn)意識(shí)障礙開(kāi)始朦朧，在接下來(lái)的24小時(shí)內(nèi)意識(shí)內(nèi)容和記憶出現(xiàn)惡化。11-14：病情至極期，重度乏力。持續(xù)水樣便伴有持續(xù)嘔吐，皮疹逐漸蔓延至全身并開(kāi)始融合。無(wú)皮膚粘膜出血。予胃復(fù)安和止瀉寧。補(bǔ)液糾正脫水。11-16：輸注來(lái)自蘇丹的330ml恢復(fù)期血清。同時(shí)補(bǔ)液糾正脫水。食欲漸恢復(fù)，體檢發(fā)現(xiàn)鵝口瘡，予兩性霉素B。11-18：惡心、嘔吐止。鵝口瘡好轉(zhuǎn)。11-19：皮疹開(kāi)始消退，僅訴關(guān)節(jié)（

8、手、腕、膝）有僵硬感。11-20：一般情況改善，T降至低熱。11-22：T正常。2-8：發(fā)病后3個(gè)月復(fù)常。EBOLAHAEMORRHAG