重癥患者胃腸功能障礙的診療

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1、重癥患者胃腸功能障礙的診療上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院急診與危重病科胃腸道生理特點(diǎn)胃腸功能障礙及衰竭的意義ESICM關(guān)于急性胃腸損傷的推薦意見(jiàn)中醫(yī)藥對(duì)胃腸功能的影響胃腸道生理結(jié)構(gòu)黏膜黏膜下層黏膜下神經(jīng)叢環(huán)形肌層肌間神經(jīng)叢縱形肌層腸壁組織結(jié)構(gòu)胃腸道的生理功能消化吸收功能免疫功能屏障功能分泌功能小腸的消化吸收模式圖①乳糖酶、淀粉酶、蔗糖酶；②胰蛋白酶、糜蛋白酶、彈性蛋白酶、胃蛋白酶；③羧肽酶A、羧肽酶B腸粘膜屏障上皮結(jié)構(gòu)屏障粘液屏障免疫屏障生態(tài)屏障動(dòng)力屏障腸粘膜上皮及細(xì)胞緊密聯(lián)接粘液屏障主要成分為糖蛋

2、白及脂質(zhì)覆蓋上皮表面，防止細(xì)菌內(nèi)毒素侵襲糖蛋白可粘附細(xì)菌并將細(xì)菌包繞在SIg-A中脂質(zhì)部分還是氧自由基清除劑具有抗酸性粘液屏障免疫屏障免疫屏障腸道是最大的免疫器官由漿細(xì)胞分泌的SIgA和GALT(gutassociatedlymphoidtissue)構(gòu)成包括T細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、漿細(xì)胞、微皺褶細(xì)胞（microfoldcell，M細(xì)胞）等。B-淋巴細(xì)胞T-淋巴細(xì)胞漿細(xì)胞巨噬細(xì)胞肥大細(xì)胞嗜酸性粒細(xì)胞固有層上皮間淋巴細(xì)胞腸上皮細(xì)胞杯狀細(xì)胞厭氧菌（logn/g)需氧菌（logn/g)總數(shù)10.03+0.67

3、總數(shù)8.09+0.55擬桿菌8.51+0.83腸桿菌7.22+0.67雙歧桿菌6.73+1.08腸球菌6.23+0.6乳酸桿菌5.31+1.12酵母菌4.44+0.6優(yōu)勢(shì)菌為專性厭氧菌，約占腸道細(xì)菌總數(shù)的99%腸道正常菌群400余種，占人體微生物總量的78%微生物屏障粘膜近層：雙歧桿菌、乳酸桿菌(膜菌群)粘膜中層：類桿菌、消化鏈球菌、韋榮氏鏈球菌、優(yōu)桿菌粘膜遠(yuǎn)層：大腸桿菌、腸球菌（腔菌群）原籍菌群外籍菌群腸道正常菌群分布益生菌的黏附方式通過(guò)糖類和糖蛋白來(lái)黏附,其黏附力最強(qiáng)；嗜酸性乳桿菌依靠糖類、二

4、價(jià)鈣離子來(lái)黏附；雙歧桿菌通過(guò)脂磷壁酸（LTA）、完整肽聚糖（WPG）、多糖（PS）完成與腸上皮細(xì)胞的黏附。胃腸動(dòng)力屏障胃腸動(dòng)力屏障正常小腸電圖異常腸電圖胃腸道生理特點(diǎn)胃腸功能障礙及衰竭的意義ESICM關(guān)于急性胃腸損傷的推薦意見(jiàn)中醫(yī)藥對(duì)胃腸功能的影響腸粘膜屏障受損腸道菌群失調(diào)胃腸運(yùn)動(dòng)功能失調(diào)腸道細(xì)菌及內(nèi)毒素移位腸功能損傷的病理生理改變重癥患者如重癥感染、急性重型胰腺炎、創(chuàng)傷、燒傷、病理產(chǎn)科、大手術(shù)后、血型不合輸血、暴發(fā)性肝炎等，病死率高達(dá)60%以上，其中腸功能損傷的發(fā)生率為58.2%。腸功能損傷是啟

5、動(dòng)MODS的重要環(huán)節(jié)。腸道是MODS的啟動(dòng)器官腸功能損傷1.消化吸收障礙2.腸道運(yùn)動(dòng)障礙3.黏膜屏障受損細(xì)菌、內(nèi)毒素移位細(xì)胞因子、炎癥介質(zhì)作用MODS發(fā)生發(fā)展細(xì)菌過(guò)度繁殖、遷移腸粘膜通透性（1）尿乳果糖/甘露醇（L/M）排泄比（2）血漿D-乳酸水平（3）血漿二胺氧化酶（DAO）活性（3）24小時(shí)尿99mTc-DTPA排泄率血漿內(nèi)毒素胃腸粘膜pH值—胃腸粘膜缺血血漿谷氨酰胺含量（GLN）--腸粘膜修復(fù)能力24小時(shí)鋇條排出率—腸動(dòng)力大便球桿比值—菌群失調(diào)腸道屏障功能的檢測(cè)方法胃腸道生理特點(diǎn)胃腸功能障礙

6、及衰竭的意義ESICM關(guān)于急性胃腸損傷的推薦意見(jiàn)中醫(yī)藥對(duì)胃腸功能的影響推薦意見(jiàn)制定背景胃腸道功能障礙及衰竭的定義不明確胃腸道功能障礙的評(píng)估方法不足重癥患者胃腸道功能障礙發(fā)生率高胃腸道功能障礙與患者預(yù)后顯著相關(guān)胃腸功能(gastrointestinalfunction)正常胃腸道功能包括促進(jìn)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和液體的消化吸收、調(diào)控腸道菌群及其產(chǎn)物的吸收、內(nèi)分泌和免疫功能。灌注、分泌、運(yùn)動(dòng)和協(xié)調(diào)的腸道微生物相互作用是足夠功能的先決條件。急性胃腸損傷(acutegastrointestinalinjury,AGI

7、)急性胃腸損傷是指由于重癥患者急性疾病本身導(dǎo)致的胃腸道功能障礙。AGI嚴(yán)重程度分級(jí)：AGIⅠ級(jí)（存在胃腸道功能障礙和衰竭的風(fēng)險(xiǎn)）AGIⅡ級(jí)（胃腸功能障礙）AGIⅢ級(jí)（胃腸功能衰竭）AGIⅣ級(jí)（胃腸功能衰竭伴有遠(yuǎn)隔器官功能障礙）AGIⅠ級(jí)：有明確病因，胃腸道功能部分受損。基本原理：胃腸道癥狀常常發(fā)生在機(jī)體經(jīng)歷一個(gè)打擊（如手術(shù)、休克等）之后，具有暫時(shí)性和自限性的特點(diǎn)。舉例：腹部術(shù)后早期惡心、嘔吐；休克早期腸鳴音消失、腸動(dòng)力減弱。AGIⅠ級(jí)的處理：1、建議損傷后24-48小時(shí)盡早給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(1B)。2

8、、盡可能減少損傷胃腸動(dòng)力的藥物（如兒茶酚胺、阿片類藥物）的使用(1C)。AGIⅡ級(jí)：胃腸道不具備完整的消化和吸收功能，無(wú)法滿足機(jī)體對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和水的需求。胃腸功能障礙未影響患者一般狀況?；驹恚篈GI通常發(fā)生在沒(méi)有針對(duì)胃腸道的干預(yù)的基礎(chǔ)上，或者當(dāng)腹部手術(shù)造成的胃腸道并發(fā)癥較預(yù)期更嚴(yán)重時(shí)，此時(shí)亦認(rèn)為發(fā)生AGIⅡ級(jí)。AGIⅡ級(jí)的舉例：胃輕癱伴大量胃潴留或返流、下消化道麻痹、腹瀉、腹腔內(nèi)高壓(IAH)Ⅰ級(jí)（腹內(nèi)壓(IAP)12-15mmHg）、胃內(nèi)容物或糞便中可見(jiàn)出血、存在喂養(yǎng)不耐受（嘗