重癥患者胃腸道功能障礙及對(duì)策

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1、重癥患者胃腸道功能障礙及對(duì)策重癥患者胃腸道功能障礙推薦意見(jiàn)ESICM(2012)一、急性胃腸損傷二、腸腔內(nèi)高壓三、腹腔間隔室綜合征四、胃腸道癥狀1、返流、嘔吐2、腹瀉3、胃潴留4、胃腸道出血五、下消化道麻痹胃腸道功能障礙一、急性胃腸損傷急性胃腸損傷(AGI)是指由于重癥患者急性疾病本身導(dǎo)致的胃腸道功能障礙。AGI嚴(yán)重程度分級(jí)：AGIⅠ級(jí)(存在胃腸道功能障礙和衰竭的風(fēng)險(xiǎn))AGIⅡ級(jí)(胃腸道功能障礙)AGIⅢ級(jí)(胃腸道功能衰竭)AGIⅣ級(jí)(胃腸道功能衰竭伴有遠(yuǎn)隔器官功能障礙)一、急性胃腸損傷AGIⅠ級(jí)：有明確的病因，胃腸道功能部

2、分受損，具有暫時(shí)性和自限性特點(diǎn)。AGIⅠ級(jí)的處理：1、建議損傷后24-48h給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN)(1B)。2、盡可能減少損傷胃腸動(dòng)力的藥物(如兒茶酚胺、阿片類(lèi)藥物的使用)(1C)。一、急性胃腸損傷AGIⅡ級(jí)：胃腸道不具備完整的消化和吸收功能，無(wú)法滿(mǎn)足機(jī)體對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的需求。胃腸功能障礙未影響患者一般狀況。AGIⅡ級(jí)的處理：1、治療腹腔內(nèi)高壓(IAH)(1D)。2、恢復(fù)胃腸道功能，如應(yīng)用胃腸動(dòng)力藥(1C)。3、開(kāi)始或維持EN；如果發(fā)生大量胃潴留或返流，或喂養(yǎng)不耐受，可嘗試給予少量的EN(2D)。4、胃癱者，促動(dòng)力藥無(wú)效時(shí)，考慮給

3、予幽門(mén)后營(yíng)養(yǎng)(2D)。一、急性胃腸損傷AGIⅢ級(jí)：治療后胃腸功能仍不能恢復(fù)，患者整體狀況沒(méi)有改善。AGIⅢ級(jí)的處理：1、監(jiān)測(cè)和處理IAH(1D)。2、排除其他腹腔疾病，如膽囊炎、腹膜炎、腸道缺血。盡早停用導(dǎo)致胃腸道麻痹的藥物(1C)。3、避免給予時(shí)期的腸外營(yíng)養(yǎng)(PN)，(住ICU前7d)以降低院內(nèi)感染發(fā)生率(2B)。4、需常規(guī)嘗試給予少量的EN(2D)。一、急性胃腸損傷AGIⅣ級(jí)：AGI逐步進(jìn)展，MODS和休克進(jìn)行性惡化，隨時(shí)有生命危險(xiǎn)。AGIⅣ級(jí)的處理：保守治療無(wú)效，需要急診剖腹手術(shù)或其他急診處理(如結(jié)腸鏡減壓)(1D)。

4、二、腹腔內(nèi)高壓指6h內(nèi)至少兩次測(cè)量腹腔內(nèi)壓(IAP）≥12mmHg，或24小時(shí)中IAP至少4次測(cè)量的平均值≥12mmHg。IAH的處理：1、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)液體復(fù)蘇，避免過(guò)度復(fù)蘇(1C)。2、建議使用鼻胃管/結(jié)腸減壓方法，用于排出胃腸道的內(nèi)容物(2D)。3、腹腔積液患者，推薦使用經(jīng)皮管道引流減壓(1C)。4、床頭抬高超過(guò)20度是IAH發(fā)展的額外危險(xiǎn)因素(2C)。5、肌松藥可以降低IAP，但由于其過(guò)多的副作用，僅在特定的病人中使用(2C)。三、腹腔間隔室綜合征腹腔間隔室綜合征(ACS)指IAP持續(xù)增高，6h內(nèi)至少兩次IAP測(cè)量均超過(guò)2

5、0mmHg，并出現(xiàn)新的器官功能障礙。三、腹腔間隔室綜合征ACS的處理：1、對(duì)于保守治療無(wú)效的ACS患者，推薦外科減壓作為搶救生命的重要措施(1D)。當(dāng)前推薦：①在其他治療無(wú)效時(shí)，對(duì)ACS患者進(jìn)行救生的外科減壓介入治療(1D)；②對(duì)于存在多個(gè)IAH/ACS危險(xiǎn)因素患者在進(jìn)行剖腹手術(shù)時(shí)，可給予預(yù)防性減壓措施(1D)。2、在大多數(shù)嚴(yán)重的腹主動(dòng)脈瘤破裂或腹部創(chuàng)傷患者，可以不關(guān)腹，使用人工膜覆蓋，避免ACS進(jìn)一步發(fā)展(1C)。四、胃腸道癥狀--返流嘔吐1、返流、嘔吐：是任何可見(jiàn)的胃腸內(nèi)容物的返流的發(fā)生，無(wú)論量的多少。返流、嘔吐的處理：

6、⑴、嚴(yán)格遵循EN液輸入的原則。⑵、改鼻胃管為鼻腸管或胃、腸造瘺。⑶、減少輸入量或更換EN制劑。⑷、嚴(yán)重者停用EN，必要時(shí)行胃腸減壓。鼻胃管喂養(yǎng)期間的胃十二指腸返流接受機(jī)械通氣的ICU患者之前喂養(yǎng)期間胃內(nèi)pH2.1±1.22.3±1.8P=0.013膽汁酸濃度3921446P=0.01葡萄糖59164P=0.006四、胃腸道癥狀—胃潴留2、胃潴留：?jiǎn)未挝竷?nèi)殘留物回抽超過(guò)200ml。當(dāng)胃內(nèi)殘留物超過(guò)200ml時(shí)，需進(jìn)行仔細(xì)的臨床評(píng)估，但是僅僅單次殘留量在超過(guò)200-500ml時(shí)不應(yīng)擅自停止EN。盡管缺乏科學(xué)依據(jù)，ESICM腹部問(wèn)

7、題工作小組仍將24小時(shí)殘留總量超過(guò)1000ml作為異常胃排空的一項(xiàng)指征，需要給予特殊的關(guān)注。四、胃腸道癥狀—胃潴留胃潴留的處理：1、推薦靜脈使用胃復(fù)安和/或紅霉素，不推薦使用西少比利(1B)。2、不推薦常規(guī)使用胃腸動(dòng)力藥物(1A)。3、針灸可促進(jìn)神經(jīng)外科重癥患者胃排空的恢復(fù)(2B)。4、盡可能避免或減少阿片類(lèi)藥物，降低鎮(zhèn)靜深度。5、如果單次殘留超過(guò)500ml，建議暫停胃內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，考慮給予幽門(mén)后營(yíng)養(yǎng)(2D)。6、不提倡常規(guī)給予幽門(mén)后營(yíng)養(yǎng)(2D)。極少病例中幽門(mén)后喂養(yǎng)可能引起嚴(yán)重的小腸擴(kuò)張，甚至穿孔。十二指腸喂養(yǎng)對(duì)胰腺外分泌的影響

8、6h研究(n=13)，整蛋白配方*p＜0.05基線十二指腸喂養(yǎng)脂肪酶Ku/h49.0±9.2508.0±184.0*胰蛋白酶U/h134±22471±73淀粉酶Ku/h9.6±6.633.2±13.8空腸喂養(yǎng)對(duì)胰腺外分泌的影響基線十二指腸喂養(yǎng)脂肪酶Ku/h49.0±9.247.5±10.7