車用氣瓶充裝許可申請書

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1、車用氣瓶充裝許可申請書申請單位：申請日期：年月日充裝介質(zhì)：（CNG、LNG、LPG）申請類別：（首次、換證、增項(xiàng)）遼寧省質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局制-5-申請單位基本情況單位名稱注冊地址法定代表人技術(shù)負(fù)責(zé)人營業(yè)執(zhí)照注冊號郵政編碼聯(lián)系電話充裝地址充裝介質(zhì)氣體存儲方式□儲罐氣體存儲能力m3氣體存儲方式□儲氣井氣體存儲能力m3氣體存儲方式□儲氣瓶組氣體儲存能力m3加氣機(jī)臺數(shù)/槍數(shù)充裝作業(yè)人員數(shù)充裝站類型占地面積m2設(shè)計(jì)單位安裝單位安裝竣工日期投入使用日期取得相關(guān)認(rèn)證認(rèn)證項(xiàng)目認(rèn)證機(jī)構(gòu)認(rèn)證日期認(rèn)證有效日期-5-申請?jiān)S

2、可項(xiàng)目在原有許可欄內(nèi)打〇；新申請或增項(xiàng)的，在新申請欄內(nèi)打√序號充裝介質(zhì)類別充裝介質(zhì)名稱充裝地址原有許可新申請?jiān)S可備注申請人聲明與簽署在此，我聲明本單位的成立符合中華人民共和國法律的有關(guān)規(guī)定，沒有對辦理充裝許可具有影響的法律訴訟等司法糾紛或者正在接受有關(guān)司法限制與處罰。現(xiàn)按照有關(guān)規(guī)定申請充裝許可，請予受理審查，取得充裝許可后，嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)法規(guī)標(biāo)準(zhǔn)，保證充裝質(zhì)量，接受安全監(jiān)察。申請單位法定代表人：（簽字）（單位公章）年月日注：（1）充裝介質(zhì)類別填寫壓縮氣體、液化氣體；（2）品種填寫充裝介質(zhì)名稱或者化

3、學(xué)分子式，如LPG、CNG、LNG。-5-單位主管部門意見主管部門負(fù)責(zé)人：單位（公章）日期：年月日受理機(jī)關(guān)意見受理意見：經(jīng)辦人：單位（公章）受理編號：日期：年月日-5-充裝單位人員基本情況序號姓名性別身份證號碼學(xué)歷職務(wù)/職稱崗位持證項(xiàng)目證件編號有效日期注：崗位填寫站長、技術(shù)負(fù)責(zé)人、安全管理人員、充裝作業(yè)人員、氣體分析化驗(yàn)員等。-5--5-主要充裝設(shè)備與安全設(shè)施序號設(shè)備設(shè)施名稱規(guī)格型號數(shù)量制造單位購置時(shí)間備注質(zhì)量保證體系見證資料管理制度名稱操作規(guī)程名稱工作見證名稱提交的文件資料序號文件資料名稱備注

4、1工商營業(yè)執(zhí)照1份2發(fā)改委立項(xiàng)手續(xù)1份3規(guī)劃審批手續(xù)1份4消防驗(yàn)收意見書1份5環(huán)境評價(jià)報(bào)告1份6燃?xì)饨?jīng)營許可證1份7壓力容器、壓力管道使用登記證及檢驗(yàn)報(bào)告1套8特種設(shè)備作業(yè)人員資格證書1套9充裝站平面布置圖1份10質(zhì)保手冊1份備注此申請書和提交的文件資料，準(zhǔn)備一式三份。