再談利尿劑的臨床應(yīng)用

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1、再談利尿劑的臨床應(yīng)用中國(guó)醫(yī)學(xué)論壇報(bào)?2013-12-20?發(fā)表評(píng)論(1人參與)?分享河北省人民醫(yī)院?郭藝芳12月18日最新發(fā)布的《2014年美國(guó)成人高血壓管理指南（JNC8）》中，噻嗪類(lèi)利尿劑仍為一線降壓藥，可作為降壓治療首選。為此，特別呈上河北省人民醫(yī)院郭藝芳教授撰寫(xiě)的《再談利尿劑的臨床應(yīng)用》一文，以期幫助大家更好的使用利尿劑。在2013年12月6日發(fā)布的《利尿劑臨床應(yīng)用中的三個(gè)問(wèn)題》文中，郭藝芳教授從1例高血壓病30余年、曾應(yīng)用多種降壓藥物治療但血壓控制仍不滿意的病例展開(kāi)，介紹了利尿劑的臨床應(yīng)用，具體講解了臨床上常用的利尿劑的分類(lèi)、利尿劑的降壓機(jī)制及其在高血壓治療中的地位。本文中郭藝

2、芳教授將繼續(xù)根據(jù)該病例，從優(yōu)勢(shì)人群、不良反應(yīng)及處理、聯(lián)合用藥等方面繼續(xù)介紹利尿劑的臨床應(yīng)用。鏈接：利尿劑臨床應(yīng)用中的三個(gè)問(wèn)題Q利尿劑降壓的優(yōu)勢(shì)人群有哪些？老年高血壓利尿劑適合用于老年人，與年輕人相比，一方面老年人對(duì)鹽更加敏感，而利尿劑可以促進(jìn)水鈉排泄；另外一方面，老年人腎素-血管緊張素（RAS）系統(tǒng)反應(yīng)能力下降，低腎素型高血壓多見(jiàn)，利尿劑對(duì)低腎素型高血壓效果更好。上期病例中的患者是老年高血壓患者且表現(xiàn)為單純收縮壓增高，若無(wú)禁忌證，利尿劑應(yīng)作為其優(yōu)選的降壓藥物之一。因此，該患者來(lái)診時(shí)為其換用氫氯噻嗪，隨后又加用螺內(nèi)酯，得到了滿意的降壓效果。研究1：老年收縮期高血壓研究（SHEP）是一項(xiàng)大規(guī)

3、模、多中心、隨機(jī)雙盲的安慰劑對(duì)照試驗(yàn)。該研究入選了4736例年齡≥60歲的老年收縮期高血壓患者，平均隨訪4.5年，目的是評(píng)價(jià)氯噻酮對(duì)腦卒中及其他重要臨床事件的預(yù)防作用。結(jié)果發(fā)現(xiàn)氯噻酮治療可顯著降低老年收縮期高血壓患者腦卒中、非致死性心力衰竭和心肌梗死的發(fā)生率。研究2：高齡老年高血壓患者降壓研究（HYVET）結(jié)果顯示，以吲達(dá)帕胺緩釋片為基礎(chǔ)，必要時(shí)加用培哚普利的降壓方案，在降壓同時(shí)顯著降低高齡高血壓患者的全因死亡率和致死性卒中發(fā)生率，并顯著降低致死性和非致死性心力衰竭發(fā)生率。難治性高血壓美國(guó)心臟學(xué)會(huì)（AHA）2008年發(fā)表的關(guān)于難治性高血壓的科學(xué)聲明指出，未應(yīng)用利尿劑或利尿劑劑量不足是難治

4、性高血壓患者血壓控制不佳的原因之一，增加利尿劑的劑量是控制難治性高血壓的主要手段，難治性高血壓患者液體容量負(fù)荷重，利尿劑（尤其是長(zhǎng)效利尿劑）對(duì)血壓控制至關(guān)重要。上期病例中的患者來(lái)診時(shí)已經(jīng)接受3種降壓藥物治療，但血壓控制仍不滿意，因此，停用美托洛爾，改用利尿劑是一種合理的治療方案。研究1：盎格魯-斯堪的納維亞心臟轉(zhuǎn)歸試驗(yàn)降血壓分支（ASCOT-BPLA）中針對(duì)難治性高血壓的亞組分析共納入1411例患者，在已有3種降壓藥的基礎(chǔ)上，加用螺內(nèi)酯（平均劑量為25mg）降壓，中位數(shù)治療時(shí)間為1.3年，結(jié)果顯示，治療前后血壓降低21.9/9.5mmHg，達(dá)標(biāo)率顯著提高。心力衰竭合并高血壓心力衰竭是高血

5、壓的常見(jiàn)并發(fā)癥，不管是急性心力衰竭或慢性心力衰竭失代償期均伴有水鈉潴留，利尿劑具有利尿排鈉作用，可將患者體內(nèi)多余的水分排出體外，有效緩解患者癥狀。大量的臨床試驗(yàn)證實(shí)，心力衰竭是利尿劑的強(qiáng)適應(yīng)證。對(duì)高血壓伴心力衰竭的患者，特別是輕微液體潴留的患者，各國(guó)指南均推薦噻嗪類(lèi)利尿劑作為首選。若單獨(dú)使用噻嗪類(lèi)利尿劑不能控制液體潴留，則改用或加用袢利尿劑。噻嗪類(lèi)利尿劑和袢利尿劑作用部位不同，合用可以增加利尿效果，但二者合用通常不能進(jìn)一步降低血壓。研究1：隨機(jī)螺內(nèi)酯評(píng)估研究（RALES）發(fā)現(xiàn)，在血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）與袢利尿劑治療基礎(chǔ)上加用螺內(nèi)酯，可進(jìn)一步改善中重度心力衰竭[美國(guó)紐約心臟病學(xué)

6、會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)Ⅲ~Ⅳ]患者的癥狀，降低死亡率，延長(zhǎng)生存期。研究2：依普利酮治療心肌梗死后心力衰竭療效和生存研究（EPHESUS）入選了6642例高危心力衰竭患者（急性心肌梗死后3~14天，LVEF≤40%）伴或不伴心力衰竭臨床癥狀。在標(biāo)準(zhǔn)治療基礎(chǔ)上，加用依普利酮（起始劑量為25mg/d，最高劑量增至50mg/d），結(jié)果發(fā)現(xiàn)依普利酮組全因死亡、心血管病死亡或因心血管事件住院率明顯下降，原因主要與依普利酮降低心源性猝死、減少心力衰竭惡化住院有關(guān)。因此醛固酮拮抗劑在高血壓合并心力衰竭，特別是NYHAⅢ~Ⅳ級(jí)的心力衰竭治療中具有重要的作用。鹽敏感性高血壓鹽敏感性（Saltsensiti

7、vity）是存在于部分個(gè)體的一種血壓對(duì)鹽的遺傳易感性。鹽敏感被認(rèn)為是由于腎小球的濾過(guò)能力減低和（或）腎小管鈉再吸收比例增加所導(dǎo)致。調(diào)查顯示，我國(guó)一般人群中鹽敏感者占15％～42％，而高血壓人群中50%~60％為鹽敏感者，有高血壓家族史的成人中鹽敏感者為65％，青少年中為45％。黑人、老年人、停經(jīng)女性、糖尿病、肥胖和代謝綜合征患者中鹽敏感者比例較高。鹽敏感性高血壓是高血壓的一種特殊類(lèi)型，同時(shí)也是難治性高血壓的重要原因之一。薈萃分析顯示