利尿劑應(yīng)用的臨床觀(guān)察

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1、利尿劑應(yīng)用的臨床觀(guān)察目錄01利尿劑的分類(lèi)02利尿劑應(yīng)用的不良反應(yīng)03利尿劑應(yīng)用的注意事項(xiàng)通過(guò)排出體內(nèi)潴留的鈉和水，減少血容量和回心血量，降低舒張末期容量和壓力，即減輕心臟前負(fù)荷，改善心臟功能，增加心排血量。利尿劑說(shuō)明關(guān)系圖表分類(lèi)關(guān)系圖表利尿劑的分類(lèi)高效能低效能中效能①高效能利尿藥。最常用的是速尿②中效能利尿藥最常用的是噻嗪類(lèi)利尿藥，如雙氫氯噻嗪、雙氫克尿噻。③低效能利尿藥又稱(chēng)留鉀利尿藥。常與噻嗪類(lèi)藥物聯(lián)合應(yīng)用。一方面增加噻嗪類(lèi)療效，另一方面減少鉀的排出。有螺旋內(nèi)酯（又稱(chēng)安體舒通）、氨苯蝶啶、氨氯吡咪。另外尚有滲透性利尿藥。碳酸酐酶抑制劑（如乙酰唑胺）利尿作用弱，目前眼科用于

2、降低眼壓，治療青光眼等。利尿劑的不良反應(yīng)(一)電解質(zhì)紊亂（低鉀、低鈉、低氯、低鈣、低鎂）電解質(zhì)紊亂是伴隨著利尿劑的利尿作用的常見(jiàn)副作用。在大劑量、長(zhǎng)療程、應(yīng)用襻利尿劑的情況下尤其容易發(fā)生，且低鉀血癥和低鈉血癥最常見(jiàn)。低鉀血癥可引起乏力、心律失常、腸蠕動(dòng)紊亂（甚至腸麻痹）、洋地黃過(guò)量；低鈉血癥可引起倦怠、嗜睡、煩躁甚至昏迷；低鈣血癥可引起心律失常、肌肉痙攣、抽搐等；低鎂血癥可引起心律失常。（二）體位性低血壓或血壓下降（三）血尿酸升高、痛風(fēng)（四）糖耐量減低（五）脂質(zhì)代謝紊亂（六）氮質(zhì)血癥利尿劑應(yīng)用的注意事項(xiàng)(一)電解質(zhì)紊亂（低鉀、低鈉、低氯、低鈣、低鎂）1.補(bǔ)充電解質(zhì)：為避免電

3、解質(zhì)紊亂的發(fā)生，臨床上最常用的方法是適當(dāng)補(bǔ)充相應(yīng)電解質(zhì)?？诜蜢o脈補(bǔ)鉀是最常采用的方法。為避免口服補(bǔ)鉀藥物對(duì)胃的刺激，常采用緩釋鉀口服。根據(jù)利尿的程度決定補(bǔ)鉀的劑量，在補(bǔ)充過(guò)程中應(yīng)注意復(fù)查電解質(zhì)。在應(yīng)用利尿劑時(shí)對(duì)其它的電解質(zhì)并非常規(guī)補(bǔ)充，但在以下情況下必須予以補(bǔ)充：生化測(cè)定時(shí)發(fā)現(xiàn)存在低鈉、低鎂或低鈣血癥；洋地黃過(guò)量時(shí)一般常規(guī)補(bǔ)鎂；出現(xiàn)身體某部位的肌肉抽搐考慮存在低鈣血癥時(shí)。以往認(rèn)為小劑量的噻嗪類(lèi)利尿劑如氫氯噻嗪12.5mg、或吲噠帕胺2.5mg不會(huì)引起低鉀血癥，但實(shí)踐證明，在老年、進(jìn)食不佳時(shí)，同時(shí)少量補(bǔ)鉀是明智的做法。2.與保鉀利尿劑或血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）合用

4、：小劑量的噻嗪類(lèi)利尿劑（12.5～25mg）與保鉀利尿劑或ACEI合用時(shí)一般可以不要額外補(bǔ)鉀，但由于個(gè)體差異較大，故在用藥早期應(yīng)注意復(fù)查血鉀。相反，大劑量利尿劑尤其是襻利尿劑與上述藥物合用時(shí)，應(yīng)根據(jù)情況減少補(bǔ)鉀的劑量，并注意復(fù)查電解質(zhì)。（二）體位性低血壓或血壓下降：利尿劑引起血壓的變化常見(jiàn)于老年人、血容量不足、同時(shí)應(yīng)用擴(kuò)血管藥物或大劑量靜脈應(yīng)用襻利尿劑的情況下。在心力衰竭患者應(yīng)用利尿劑情況下常加用ACEI，為避免首劑低血壓的發(fā)生，需要從小劑量開(kāi)始，必要時(shí)在停用利尿劑1～2天后加用ACEI。（三）血尿酸升高、痛風(fēng)：此是大劑量、長(zhǎng)期應(yīng)用利尿劑的不良反應(yīng)，在心力衰竭患者比較常見(jiàn)。

5、應(yīng)定期測(cè)定血尿酸水平，必要時(shí)加用降尿酸藥物如別嘌呤醇。（四）糖耐量減低：也是大劑量長(zhǎng)期應(yīng)用利尿劑的不良反應(yīng)。應(yīng)盡量減少用藥劑量以避免之，對(duì)于劑量不能降低的患者，應(yīng)注意適當(dāng)減輕體重、增加活動(dòng)量。（五）脂質(zhì)代謝紊亂：為大劑量長(zhǎng)期應(yīng)用利尿劑的不良反應(yīng)。表現(xiàn)為甘油三酯和膽固醇升高，必要時(shí)采用調(diào)脂藥物治療。（六）氮質(zhì)血癥：常見(jiàn)于藥物引起循環(huán)血容量不足的情況下，如大劑量使用利尿劑、或與其它擴(kuò)血管藥物合用時(shí)。在心力衰竭患者，與利尿劑有關(guān)的氮質(zhì)血癥比較常見(jiàn)，治療的方法包括適當(dāng)減少利尿劑或ACEI的劑量，必要時(shí)適當(dāng)擴(kuò)容。在現(xiàn)代高血壓治療中，利尿劑占有重要的地位。但在絕大多數(shù)情況下，均推薦采用

6、小劑量的噻嗪類(lèi)，主要是氫氯噻嗪6.25～25mg/d，在這種劑量下較少引起電解質(zhì)紊亂，很少引起明顯的代謝異常。襻利尿劑僅用于高血壓伴腎功能不全的患者。在心力衰竭治療中，利尿劑是緩解患者癥狀的最有效藥物之一。隨著利尿劑作用的發(fā)揮，尿量的增加，應(yīng)注意補(bǔ)充電解質(zhì)，在靜脈用藥治療急性心力衰竭時(shí)尤應(yīng)注意。對(duì)于慢性心力衰竭，常與ACEI合用，對(duì)重度心力衰竭患者，目前還推薦使用小劑量的安體舒通，故應(yīng)注意復(fù)查血鉀，根據(jù)情況適當(dāng)補(bǔ)鉀。THANKS