取水工程設施現(xiàn)場核驗登記表地表水

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1、取水工程（設施）現(xiàn)場核驗登記表（地表水）申請人（蓋章）申請人申請人地址法定代表人聯(lián)系人及電話取水工程(設施)名稱取水工程(設施)地址取水口經緯度座標取水河道取水用途取水方式年取水量（m3）設計取水能力（m3）退水方式退水量（m3）水資源論證單位開始取水時間驗收所需資料1.取水工程（設施）現(xiàn)場核驗登記表；2.建設項目的批準或者核準文件；3.取水許可的批準文件；4.取水工程（設施）的地形圖及相關竣工圖（取水工程（設施）平面布置圖、取水工程（設施）管線布置圖、取水設施配置圖）；5.取水工程（設施）的建設和試運行情況；6.取水計量設施的計量認證情

2、況（出具取水計量設施出廠合格證和強制鑒定合格標志）；7.節(jié)水設施的建設和試運行情況；8.廢（污）水處理、排放措施落實情況；9.試運行期間的取水、退水水質監(jiān)測報告。注：此表由申請人填寫，報送審批機關。取水工程（設施）現(xiàn)場核驗意見受理號：申請人申請人地址法定代表人聯(lián)系人及電話取水工程(設施)名稱取水工程(設施)地址取水口位置水源類型取水用途取水方式年取水量（m3）設計取水能力（m3）退水方式退水量（m3）水資源論證單位開始取水時間序號核驗內容現(xiàn)場核驗標準及審批規(guī)定核驗情況處理意見1取水標的取水地點符合審批規(guī)定取水量符合審批規(guī)定取水方式符合審批

3、規(guī)定取水用途符合審批規(guī)定2退水退水地點符合審批規(guī)定退水量符合審批規(guī)定退水水質符合審批規(guī)定污水處理措施符合審批規(guī)定3對第三方取水的影響對第三方有不利影響的處理措施已經落實4節(jié)水措施節(jié)水措施符合節(jié)水設施設計方案決定書的要求5取水計量設施安裝情況已安裝并正常運行6取水工程（設施）試運行情況按審批規(guī)定取水和退水核驗意見（可附頁）申請人(簽名)核驗人員(簽名)核驗日期