急性左心功能衰竭臨床路徑

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1、急性左心功能衰竭臨床路徑（2009年版）一、急性左心功能衰竭臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為急性左心功能衰竭（ICD-10：I50.1）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-心血管內(nèi)科分冊》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年），《歐洲急性心力衰竭臨床診療指南》1.臨床表現(xiàn)：呼吸困難（端坐呼吸）。2.體征：肺部干濕性羅音。3.輔助檢查：胸片呈肺淤血或肺水腫表現(xiàn)，超聲心動(dòng)圖提示心臟擴(kuò)大、心功能嚴(yán)重低下，心電圖可出現(xiàn)嚴(yán)重心肌缺血的客觀證據(jù)。（三）治療方案的選擇及依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-心血管內(nèi)科分冊》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年），《歐洲

2、急性心力衰竭臨床診療指南》1.一般治療：取坐位，吸氧，心電、血壓和指端氧飽和度監(jiān)測。2.急救措施：根據(jù)病情使用嗎啡。3.消除肺淤血的治療措施：利尿劑和血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用。4.穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)的措施：若血壓降低（收縮壓≤90mmHg），使用血管活性藥物。5.洋地黃制劑的應(yīng)用：無禁忌證、必要時(shí)可使用。6.其他藥物：解痙平喘、糖皮質(zhì)激素。7.原發(fā)病的治療：治療原發(fā)病和誘因。8.非藥物治療措施：必要時(shí)可給予氣管插管和呼吸機(jī)輔助呼吸、血液超濾等治療。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為7-14天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：I50.1急性左心功能衰竭疾病編碼。2.如患有其他非心

3、血管疾病，但在住院期間不需特殊處理（檢查和治療），也不影響第一診斷時(shí)，可進(jìn)入路徑。（六）必需的檢查項(xiàng)目。1.血常規(guī)、尿常規(guī)。2.肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、心力衰竭的生化標(biāo)志物（如BNP或NT-ProBNP）、血清心肌損傷標(biāo)志物（如TNT或TNI、CK-MB）、凝血功能、D-二聚體、血?dú)夥治觥?.心電圖、心電監(jiān)測、床旁胸片及超聲心動(dòng)圖。（七）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.癥狀緩解，可平臥。2.生命體征穩(wěn)定。3.胸片顯示肺水腫、肺淤血征象明顯改善或正常。4.原發(fā)病得到有效控制。（八）變異及原因分析。1.病情危重，需氣管插管及人工呼吸機(jī)輔助呼吸。2.合并腎功能不全需血液超濾或血液透析。3.合并心

4、肌缺血或心肌梗死需行冠脈造影和介入治療。4.合并嚴(yán)重感染不易控制者。5.等待外科手術(shù)。二、急性左心功能衰竭臨床路徑表單適用對象：第一診斷為急性左心衰竭（ICD-10：I50.1）患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日住院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日7-14天發(fā)病時(shí)間：年月日時(shí)分到達(dá)急診時(shí)間：年月日時(shí)分時(shí)間到達(dá)急診科30分鐘內(nèi)到達(dá)急診科30-120分鐘主要診療工作□完成病史采集與體格檢查□描記18導(dǎo)聯(lián)心電圖并對其作出評價(jià)□生命體征監(jiān)測，完善檢查□對急性左心衰作出初步診斷和病情判斷□向患者家屬交待病情□心內(nèi)科?？漆t(yī)師會(huì)診□持續(xù)心電監(jiān)測□無創(chuàng)血壓監(jiān)測□血氧飽和度監(jiān)測□

5、完善檢查□進(jìn)一步搶救治療□盡快收入監(jiān)護(hù)病房住院治療重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□持續(xù)心電監(jiān)測□無創(chuàng)血壓監(jiān)測□血氧飽和度監(jiān)測臨時(shí)醫(yī)囑：□描記18導(dǎo)聯(lián)心電圖□血?dú)狻⒀Ｒ?guī)、心肌損傷標(biāo)志物、電解質(zhì)、肝腎功能、血糖□靜脈應(yīng)用利尿劑長期醫(yī)囑：□心力衰竭常規(guī)護(hù)理□特級護(hù)理□重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等）□吸氧□臥床□記24小時(shí)出入量臨時(shí)醫(yī)囑：□調(diào)整血壓藥物□快速房顫者糾正心律失常藥物□嗎啡3-5mgiv（酌情）□拍床旁胸片□做床旁超聲心動(dòng)圖□糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂主要護(hù)理工作□協(xié)助患者或家屬完成急診掛號、交費(fèi)□入院宣教□靜脈取血□心衰護(hù)理常規(guī)□特級護(hù)理病情變異記錄□無□有，原

6、因:1.□無□有，原因:1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名　　時(shí)間住院第1天住院第2天住院第3-4天主要診療活動(dòng)□上級醫(yī)師查房□制訂下一步診療方案□完成病歷書寫□完成上級醫(yī)師查房記錄□進(jìn)一步完善檢查□對各系統(tǒng)功能做出評價(jià)□密切觀察生命體征□上級醫(yī)師查房□完成上級醫(yī)師查房記錄□根據(jù)病情調(diào)整診療方案□復(fù)查有關(guān)檢查□上級醫(yī)師查房□完成三級醫(yī)師查房記錄□根據(jù)病情調(diào)整診療方案□心衰常規(guī)治療□復(fù)查電解質(zhì)重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□心力衰竭常規(guī)護(hù)理□特級護(hù)理□重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等）□吸氧□臥床□記錄24小時(shí)出入量臨時(shí)醫(yī)囑：□利尿劑□擴(kuò)血管藥□升壓藥（必要時(shí)）□糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡

7、紊亂□抗心律失常（必要時(shí)）□抗菌藥物（必要時(shí)）□復(fù)查血?dú)?、電解質(zhì)長期醫(yī)囑：□心力衰竭常規(guī)護(hù)理□特級護(hù)理□重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等）□吸氧□臥床□記錄24小時(shí)出入量臨時(shí)醫(yī)囑：□復(fù)查床旁胸片(酌情)□復(fù)查電解質(zhì)□用藥同前□完善有關(guān)檢查如尿常規(guī)、大便常規(guī)、凝血功能、D-二聚體等長期醫(yī)囑：□心力衰竭常規(guī)護(hù)理□特級護(hù)理□重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等）□吸氧□臥床□記錄24小時(shí)出入量臨時(shí)醫(yī)囑：□復(fù)查床旁胸片(酌情)□復(fù)查電解質(zhì)□用藥同前，根據(jù)情況調(diào)整主要護(hù)理工作□心力衰竭常規(guī)護(hù)理□特級護(hù)理□靜脈取血□心力衰