?？颇０錷icrosoft word 文檔

《?？颇０錷icrosoft word 文檔》由會(huì)員上傳分享，免費(fèi)在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在行業(yè)資料-天天文庫(kù)。

1、新入患者護(hù)理記錄模板00:00患者主因……..今為進(jìn)一步治療（復(fù)查）步行收入我科，入院后患者精神較好/較差，主訴………，詢問患者有無(wú)疼痛史及疼痛用藥史，未見心理異常表現(xiàn)，予以入院介紹及健康指導(dǎo)，囑其以臥床為主，夜間置尿壺于床旁，減少體力消耗，飲食以清淡易消化為宜，（老年患者）建議著防滑拖鞋，避免滑倒等意外的發(fā)生。（昏迷患者）00:00患者主因……..今為進(jìn)一步治療平車收入我科，入院后患者神志不清，詢問患者家屬患者有無(wú)疼痛及疼痛用藥史，未見心理異常表現(xiàn)，予以入院介紹及健康指導(dǎo)。皮膚及管路：先從上到下再到

2、四肢，如：患者神志清，精神差，皮膚鞏膜黃染明顯，腹部膨隆，張力大，骶尾部皮膚，雙下肢水腫，右前臂留置針固定好。00:05通知……醫(yī)生看病人。00:10醫(yī)囑予以一級(jí)護(hù)理，病重通知，低鹽普食（二級(jí)護(hù)理，普食），00:15患者病情危重予病危/病重通知，轉(zhuǎn)記特別護(hù)理記錄單。00:25患者病情好轉(zhuǎn)，肝功恢復(fù)好，醫(yī)囑予以停一級(jí)護(hù)理，病重改二級(jí)護(hù)理通知，轉(zhuǎn)記一般護(hù)理記錄單。護(hù)理系統(tǒng)評(píng)估（1次/3天；三次一總結(jié)）（病情平穩(wěn)患者）系統(tǒng)評(píng)估：患者精神較好，臥床休息，未訴不適，無(wú)新的護(hù)理問題產(chǎn)生，護(hù)理措施同前，具體詳見護(hù)理

3、記錄單（繼續(xù)執(zhí)行原護(hù)理措施單/護(hù)理措施同前執(zhí)行）。（病情危重/有病情變化者）系統(tǒng)評(píng)估：患者精神較差，……根據(jù)目前病情，患者目前存在的主要護(hù)理問題為：1……2…..3…..，護(hù)理措施更改詳見護(hù)理措施單。（病情好轉(zhuǎn)患者）系統(tǒng)評(píng)估：患者精神較好，臥床休息，未訴不適，目前患者出血或肝性腦病停止（好轉(zhuǎn)），予以停護(hù)理問題……及相關(guān)護(hù)理措施，具體詳見護(hù)理措施單。出院健康指導(dǎo)1.普通肝病患者出院指導(dǎo)：患者今日出院，予以出院指導(dǎo)，囑其注意休息，勞逸結(jié)合，避免疲勞，按時(shí)服藥，進(jìn)食易消化高維生素的清淡飲食，定時(shí)復(fù)查。2.肝

4、硬化病人出院指導(dǎo)：患者明日出院，予以出院指導(dǎo)，囑其注意休息，工作量適度，勞逸結(jié)合，避免疲勞，按時(shí)服藥，進(jìn)食易消化高維生素少渣的清淡飲食，保持樂觀、穩(wěn)定情緒，定時(shí)復(fù)查。3肝硬化合并腹水病人出院指導(dǎo)：患者明日出院，予以出院指導(dǎo)，囑其注意臥床休息，勞逸結(jié)合，避免疲勞，按時(shí)服藥，控制水、鈉攝入，進(jìn)食易消化高維生素高熱量、少渣的清淡飲食，保持樂觀、穩(wěn)定情緒，定時(shí)復(fù)查。4.肝硬化合并消化道出血病人出院指導(dǎo)：患者明日出院，予以出院指導(dǎo)，囑其注意臥床休息，勞逸結(jié)合，避免疲勞，按時(shí)服藥，注意勿進(jìn)食粗糙及帶骨頭、刺的食物

5、，進(jìn)食易消化高維生素高熱量、少渣的清淡飲食，保持樂觀、穩(wěn)定情緒，定時(shí)復(fù)查。5..肝硬化合并肝性腦病患者出院指導(dǎo)：患者明日出院，予以出院指導(dǎo)，囑其注意臥床休息，勞逸結(jié)合，避免疲勞，按時(shí)服藥，進(jìn)食易消化高維生素高熱量、少渣低蛋白的清淡飲食，保持樂觀、穩(wěn)定情緒，定時(shí)復(fù)查。肝穿、介入、射頻健康指導(dǎo)介入：患者明日行肝動(dòng)脈栓塞術(shù)，予以健康指導(dǎo)：囑患者今日進(jìn)食清淡易消化的半流食物，術(shù)前禁食水8小時(shí)，減輕胃腸道負(fù)擔(dān)，避免術(shù)中嘔吐；指導(dǎo)患者練習(xí)床上排大小便，防止術(shù)后不習(xí)慣而造成尿潴留和便秘；術(shù)后臥床休息24小時(shí)，術(shù)肢制

6、動(dòng)24小時(shí)，10小時(shí)后撤除壓迫器（撤除前用溫濕毛巾濕透繃帶，避免撤繃帶時(shí)引起皮膚損傷）；術(shù)后可能出現(xiàn)發(fā)熱、肝區(qū)疼痛、惡心、嘔吐等癥狀，如有不適及時(shí)告知護(hù)士，囑患者術(shù)后多飲水。射頻：患者明日行射頻消融術(shù)，予以健康指導(dǎo)：囑患者治療前禁食水，以免術(shù)中嘔吐；治療時(shí)取左側(cè)臥位，治療加熱過(guò)程中會(huì)有肝區(qū)疼痛、燒灼感、甚至皮膚出汗，為正?，F(xiàn)象，不要緊張，如有其他不適及時(shí)告知護(hù)士；術(shù)后臥床休息24小時(shí)，可能出現(xiàn)右上腹不適、發(fā)熱等癥狀，不必緊張，多數(shù)為治療后反應(yīng)，大約1周后消失，患者表示認(rèn)可。肝穿：患者明日行肝臟穿刺術(shù)，

7、予以健康指導(dǎo)：囑患者今日進(jìn)食清淡、細(xì)軟、易消化的食物，指導(dǎo)患者練習(xí)床上排大小便，防止術(shù)后不習(xí)慣而造成尿潴留和便秘；指導(dǎo)患者練習(xí)屏氣，以配合術(shù)中穿刺；術(shù)后絕對(duì)臥床6小時(shí)，24小時(shí)內(nèi)減少活動(dòng)；術(shù)后如出現(xiàn)心慌、出冷汗、肝區(qū)疼痛等不適，及時(shí)告知護(hù)士，穿刺部位結(jié)痂后勿抓撓，待結(jié)痂自然脫落后可淋浴，患者表示認(rèn)可。備注：上述內(nèi)容為大多數(shù)患者使用，使用時(shí)請(qǐng)根據(jù)病情適當(dāng)予以修改，不要雷同。有不同意見請(qǐng)及時(shí)予以溝通和修改。特殊檢查注意事項(xiàng)腹部B超檢查前注意事項(xiàng)：1.禁食、水8小時(shí)，（檢查當(dāng)日早晨應(yīng)禁食、水），以保證在空腹

8、情況下檢查，檢查的前一天的晚餐應(yīng)以清淡少渣的食物為主，，檢查前兩天內(nèi)吃低脂飲食。禁食一切容易發(fā)酵產(chǎn)氣的食物（牛奶、雞蛋、肉、魚類、豆制品、糖制品、韭菜、蒜等）。2.鋇餐、胃鏡、同位素檢查后三天內(nèi)，不能進(jìn)行B超檢查。3.做泌尿系統(tǒng)B超檢查，特別是輸尿管和膀胱B超檢查時(shí)，應(yīng)在檢查前1-2小時(shí)，飲溫水400-800ml,，待膀胱充盈后在檢查，如果患者須一次接受消化、泌尿檢查，最好檢查當(dāng)日不排晨尿。腹部CT+增強(qiáng)檢查的注意事項(xiàng)：檢查前6小時(shí)禁食、水，除去身上攜帶