居民死因報(bào)告卡死亡醫(yī)學(xué)證明書

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1、附件2居民死因報(bào)告卡(死亡醫(yī)學(xué)證明書)衛(wèi)統(tǒng)25表_________省_________市_________區(qū)(縣)_______街道(鄉(xiāng))編號(hào)：死者性別民族主要職業(yè)及工種身份證常住戶口住址　姓名1.男2.女　婚姻1.未2.已3.喪4.離9.不文化1.文盲或2.小3.中4.大5.不生前工　狀況婚婚偶婚詳程度半文盲學(xué)學(xué)學(xué)詳　　作單位　出生　死亡　實(shí)足死亡1.醫(yī)2.急診3.家中或赴4.外地9.不日期年月日日期年月日年齡地點(diǎn)院室醫(yī)院途中及其他詳可以聯(lián)系的　住址或　家屬姓名　　工作單位　　　　　　致死的主要疾病診斷（請(qǐng)?zhí)顚懢唧w的病名，勿填癥狀體征）　發(fā)病至死亡大概時(shí)間間隔I.(a)直接導(dǎo)致死亡的疾病或情

2、況：　　　　(b)引起(a)的疾病或情況：　　　　　(c)引起(b)的疾病或情況：　　　　　II.其他疾病診斷（促進(jìn)死亡，但與　　導(dǎo)致死亡無關(guān)的其他重要情況）：　　　　　　死者生前上述疾病1.省級(jí)(市)2.地區(qū)級(jí)(市)3.縣級(jí)(區(qū))4.衛(wèi)生5.鄉(xiāng)村6.未就9.其他及　的最高診斷單位：醫(yī)院醫(yī)院醫(yī)院院醫(yī)生診不詳　死者生前上述疾病　的最高診斷依據(jù)：1.尸檢2.病理3.手術(shù)4.臨床+理化5.臨床6.死后推斷9.不詳　住院號(hào)：　醫(yī)師簽名：?jiǎn)挝簧w章：　填報(bào)日期：年月日(以下由統(tǒng)計(jì)人員填寫)根本死亡原因：ICD編碼：統(tǒng)計(jì)分類號(hào)：（背面）調(diào)查記錄死者生前病史及癥狀體癥：　　　　　　　　　　　　　　　　　被調(diào)查

3、者　與死者　聯(lián)系地址或　電話姓名的關(guān)系　工作單位　　號(hào)碼死因　調(diào)查者　調(diào)查日期推斷　　　姓名　　年月日填表說明：1、主要職業(yè)及工種：盡可能同時(shí)填寫職業(yè)和主要從事的工作。如工人、農(nóng)民、干部、學(xué)生、軍人、服務(wù)行業(yè)等；還可詳細(xì)填寫工種，如車工、鉗工、電工、紡織工等。2、常駐戶口地址：應(yīng)按戶口簿上登記的住址填寫完整，包括住處的具體門牌號(hào)碼。3、實(shí)足年齡：按照周歲填寫。如為嬰兒，可填寫實(shí)際存活的月、日、小時(shí)。4、致死的主要疾病診斷可分為兩部分報(bào)告：在第I部分(a)中填寫最后造成死亡的那個(gè)疾病診斷或損傷、中毒的臨床表現(xiàn)，如肺心病、腦出血、顱內(nèi)損傷（不要填寫呼吸、循環(huán)衰竭等情況)；(b)中填寫引起(a)的疾

4、病或情況，如肺氣腫、高血壓、損傷中毒的外部原因（騎自行車與汽車相撞、跳樓自殺等）；(c)中填寫引起(b)的疾病或情況，如慢性支氣管炎。在第II部分中填寫那些與第I部分無關(guān)但促進(jìn)了死亡的其他疾病或情況。5、疾病的最高診斷單位：一般指死者主要疾病的最后診斷單位，也可填寫在第I疾病的最高一級(jí)診斷單位，如?。ㄊ校┘?jí)醫(yī)院包括相當(dāng)于省級(jí)及以上的各類醫(yī)院，其余依此類推。死亡醫(yī)學(xué)證明書存根死亡醫(yī)學(xué)證明書居民死亡殯葬證編號(hào)：編號(hào)：編號(hào)：　死者姓名　死者性民死者姓名　身份證編號(hào)：　姓名別族性別實(shí)足年齡性別　身份證編號(hào)　實(shí)足年齡身份證編號(hào)　實(shí)足　常住戶　　常住戶　年齡　口地址　　口地址　常住戶　死亡死亡日期死亡　口

5、地址　原因年月日原因　一根本　三家屬姓名　四死亡日期　死因　及聯(lián)系處　　家屬姓名　家屬姓名　醫(yī)生　戶籍民及聯(lián)系處　聯(lián)及聯(lián)系處　聯(lián)簽字　警簽字聯(lián)醫(yī)生簽字　醫(yī)師　醫(yī)療單位　派出所醫(yī)療單位　簽名　蓋章　　蓋章蓋章　填報(bào)　　　　派出所　日期年月日年月日年月日蓋章　注：此聯(lián)由戶口登記機(jī)關(guān)保存。年月日說明：1、持此證到火葬場(chǎng)辦理尸體火化手續(xù)。2、此證無醫(yī)生簽字、醫(yī)院和派出所蓋章無效。出生醫(yī)學(xué)證明書存根出生醫(yī)學(xué)證明書出生醫(yī)學(xué)證明書　編號(hào)：　省市區(qū)（縣）街道（鄉(xiāng)）編號(hào)：　嬰兒　性　嬰兒　性別：　出生時(shí)間：嬰兒性　姓名：　別　姓名　1男2女年月日時(shí)分姓名：別　出生日期：年月日出生地點(diǎn)　出生孕周周出生日期：年月日

6、時(shí)分第出生地點(diǎn)：　　　第出生體重克畸形：1無2有畸形種類：第出生地點(diǎn)：　父親　年　父親父親身份證編號(hào)：文化1大2中3小4文9不父親姓名年齡姓名：　齡　姓名　　程度：學(xué)學(xué)學(xué)盲詳國(guó)籍民族工作單位　　　職業(yè)民族工作單位　　　身份證編號(hào)：　　一母親　年　二母親母親身份證編號(hào)：文化1大2中3小4文9不三工作單位：　　姓名：　齡　姓名　　程度：學(xué)學(xué)學(xué)盲詳母親姓名年齡工作單位　　　職業(yè)民族工作單位　國(guó)籍民族戶主地址：　　　計(jì)劃生育：胎次：分娩1自2臀3臀4胎5產(chǎn)6剖身份證編號(hào)　聯(lián)接生者(蓋章)：　　聯(lián)是、否　方式：然助產(chǎn)牽引吸鉗腹產(chǎn)聯(lián)工作單位：　　　接生單位：　產(chǎn)時(shí)并發(fā)癥：0無1子2產(chǎn)后3滯4胎盤5子宮6胎

7、膜7其　家庭住址：　(蓋章)　　　癇出血產(chǎn)滯留破裂早破他接生者(蓋章)　　嬰兒母親簽字：接生者簽字：　接生單位(蓋章)：　接生單位(蓋章)　　嬰兒母親簽字：　家庭住址：　　嬰兒母親簽字：　　年月日填報(bào)日期：年月日年月日說明：1嬰兒父親或母親無身份證，身份證編號(hào)欄填寫父親或母親的出生年月日。2出生嬰兒家屬持此聯(lián)到戶口登記機(jī)關(guān)辦理出生登記手續(xù)，衛(wèi)生部門定期到戶口登記機(jī)關(guān)索取進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。說明：此聯(lián)由戶口登